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Chegou o momento de investir em sistemas de dados de saúde de propriedade local
A atual crise no financiamento global da saúde revelou o sucesso das abordagens de reforço dos sistemas de saúde a longo prazo que colocam a tónica na capacidade local de utilizar, manter e inovar com ferramentas de código aberto.
Os últimos dois meses foram um período de grande agitação na saúde mundial, em grande parte devido à súbita diminuição do financiamento da saúde por parte dos Estados Unidos e ao fim abrupto de programas anteriormente financiados pela USAID e por outras agências governamentais americanas. Estes cortes tiveram impactos profundos em todo o mundo e as consequentes lacunas no tratamento, nos serviços e nas actividades de vigilância das doenças – para citar apenas algumas das áreas afectadas – colocam em risco a saúde local e global. De acordo com o Dr. John Kaseya, Diretor-Geral do Africa CDC, os países dependem da ajuda internacional para até 80% dos custos de programas de saúde críticos como a malária e o VIH. O Africa CDC estima que estes cortes resultarão em mais 4 milhões de mortes por ano em África e colocarão o mundo em risco de uma nova pandemia.
Os sistemas de dados de saúde também foram afectados por estes cortes. Plataformas como a base de dados global do PEPFAR sobre o VIH, DATIM, foram efetivamente desligadas de um dia para o outro, e o pessoal local que apoiava a recolha e análise de dados para os programas financiados pela USAID foi dispensado ou despedido, criando lacunas imediatas nos registos digitais que são utilizados para coordenar tratamentos que salvam vidas. No entanto, há um ponto positivo neste período sombrio: um inquérito informal realizado através da rede HISP, que fornece assistência técnica DHIS2 localizada em mais de 90 países de baixo e médio rendimento, sugere que os sistemas nacionais de informação sobre saúde de propriedade local permanecem online e que os ministérios da saúde continuam a utilizar estes sistemas para monitorizar a saúde pública e planear intervenções. Isto deve-se aos investimentos a longo prazo nestes sistemas e ao reforço da capacidade local para os utilizar eficazmente e para os manter em funcionamento, bem como à sua institucionalização no âmbito das estratégias nacionais de saúde.
No entanto, a situação é frágil. A maioria dos países de baixo rendimento continua a depender fortemente de financiamento externo para os seus sistemas de saúde pública. Os bens públicos digitais (DPGs), como o DHIS2, que constituem a base da grande maioria destes sistemas de dados de saúde de rotina, são também apoiados principalmente por financiadores globais da saúde. Embora esta crise esteja a acelerar o movimento no sentido de uma maior contribuição dos países de baixo e médio rendimento para estes custos – em particular em África, onde “os países estão a avançar com quadros inovadores para reformar o financiamento da saúde”– esta mudança levará tempo e, sem um apoio continuado, surgirão novas lacunas. Numa altura em que os orçamentos para a saúde mundial são apertados, é importante investir em soluções eficazes e sustentáveis. Quando se trata de dados de saúde, isso significa investir em dados de rotina, ferramentas de código aberto e apropriação do sistema local.
Perturbações no financiamento e impacto nos sistemas de informação no domínio da saúde
Os sistemas de dados são uma parte pequena, mas integral, dos sistemas nacionais de saúde, permitindo aos países monitorizar a saúde da população, avaliar os riscos para a saúde, dar prioridade às intervenções, tomar decisões orçamentais e avaliar os programas. Alguns países também utilizam ferramentas digitais para monitorizar a saúde de cada doente, coordenar os cuidados de acompanhamento e manter registos electrónicos unificados.
Embora as perturbações nestes sistemas representem uma ameaça menos imediata do que o encerramento dos centros de tratamento do VIH ou a interrupção da distribuição de alimentos, o impacto continua a ser significativo. Sem acesso a estes dados, os governos têm dificuldade em gerir eficazmente os programas de saúde. Este desafio é agravado pelo facto de o financiamento global da saúde ter diminuído desde o fim da pandemia de Covid, obrigando os países de baixo e médio rendimento a funcionar com menos recursos(fonte).
Os cortes de financiamento nos países de baixa e média renda podem levar a que os sistemas fiquem offline ou funcionem com capacidade reduzida devido à perda de fundos para custos essenciais como servidores, Internet e licenças de software. Por exemplo, no Quénia, o Ministério da Saúde perdeu subitamente o acesso ao sistema nacional de registos médicos electrónicos em março(fonte). As reduções de pessoal – quer sejam financiadas pelo governo ou destacadas por agências americanas como o CDC – podem também perturbar a introdução e utilização de dados. Em casos extremos, os sistemas paralelos financiados pelos EUA foram totalmente encerrados. Ao longo do tempo, as persistentes lacunas de financiamento podem significar que os sistemas são menos capazes de se adaptar às necessidades em mudança, como a introdução de uma nova vacina num programa de imunização, ou de fazer actualizações de software que introduzam caraterísticas melhoradas ou correcções para novas vulnerabilidades de segurança.
Houve algumas tentativas de medir o impacto das recentes interrupções de financiamento nos sistemas de informação sobre saúde nos países de baixa e média renda. O Secretariado da Estratégia Global para a Saúde Digital, liderado pela OMS, lançou um inquérito sobre o impacto da redução do apoio aos sistemas digitais e de dados para a saúde, mas os resultados ainda não foram publicados. Um inquérito rápido realizado em fevereiro de 2025 pela Health Data Collaborative recolheu 79 respostas de 37 países. Os resultados mostraram que apenas 33,3% dos sistemas comunicados estavam ainda “totalmente operacionais” e que a gestão de dados e a elaboração de relatórios tinham sido interrompidas em 69,7% dos casos. No entanto, 90% dos inquiridos eram organismos não governamentais e apenas 10% eram agências governamentais, o que torna difícil tirar conclusões deste inquérito sobre o estado atual dos sistemas nacionais de informação sobre saúde.
Levantamento do estado dos sistemas nacionais de informação sanitária através da rede HISP
No HISP Centre da Universidade de Oslo (HISP UiO), a nossa equipa desenvolve e mantém a plataforma de software de código aberto DHIS2, que é utilizada pelos ministérios da saúde em mais de 90 países do sul global como um sistema integrado de informação sobre saúde (HIS), sendo que 75 destes países utilizam o DHIS2 à escala nacional. O DHIS2 serve assim de base para a recolha de dados de rotina sobre programas de saúde pública que abrangem mais de 40% da população mundial – cerca de 3,2 mil milhões de pessoas. O HISP UiO também coordena a rede HISP, que é composta por 23 grupos locais HISP baseados em países de África, Ásia, Médio Oriente e América Latina. Durante mais de uma década, estes grupos trabalharam com parceiros nacionais, regionais e internacionais para apoiar a criação e o funcionamento de sistemas nacionais de DHIS2 na maioria dos mais de 90 países onde o DHIS2 é utilizado, bem como para ajudar a reforçar as equipas locais dos ministérios da saúde, de modo a que estas se apropriem diretamente destes sistemas.
Quando surgiram as notícias sobre os cortes de financiamento nos EUA, era imperativo que a UiO do HISP obtivesse uma visão geral rápida dos impactos nos sistemas nacionais do DHIS2, para que pudéssemos identificar quaisquer lacunas críticas e trabalhar com parceiros locais e globais para manter estes sistemas essenciais online, incluindo a defesa de recursos adicionais, se necessário. Realizámos um inquérito informal em toda a rede HISP para documentar o estado do sistema por país. As respostas revelaram uma visão interessante: embora muitos sistemas financiados por projectos ou centrados em programas tenham sido encerrados, e embora tenhamos identificado algumas perturbações em sistemas DHIS2 individuais devido à dependência parcial do financiamento dos EUA ou do pessoal destacado, a tendência que estamos a observar é que todos os sistemas HIS nacionais permanecem em linha, apoiados por pessoal local, e que a recolha e análise de dados de rotina continuam, embora com algumas perturbações e lacunas iminentes, dependendo do financiamento local e das estruturas de pessoal.
Esta constatação apoia partes centrais da visão que tem guiado a rede HISP desde o seu início: A chave para construir sistemas de informação de saúde resistentes, sustentáveis e eficazes é concentrar-se nos dados de rotina que servem as necessidades dos intervenientes nacionais – e não apenas dos doadores internacionais – e reforçar a capacidade de apropriação local destes sistemas e dos dados que contêm.
“O Uganda utilizou com sucesso o DHIS2 para melhorar a gestão e a responsabilização dos dados de saúde, apoiando a análise baseada em casos para a tuberculose, a imunização e a certificação da vacinação contra a COVID-19. O sistema foi também integrado com o ICD-11 para melhorar a notificação e certificação de óbitos. O Ministério da Saúde tira partido do poderoso motor de visualização do DHIS2 para uma melhor acessibilidade dos dados, enquanto o HISP Uganda fornece apoio ao desenvolvimento de capacidades e apoio de backup. Apesar dos recentes cortes orçamentais, as implementações do DHIS2 mantiveram-se resistentes, continuando a fornecer dados de saúde essenciais e a apoiar a tomada de decisões. A experiência do Uganda destaca o DHIS2 como uma ferramenta transformadora para a gestão sustentável da informação sanitária e a prestação de serviços.”
– Paul Mbaka, Comissário Adjunto, Divisão de Informática da Saúde, Ministério da Saúde do Uganda
Os sistemas de dados de rotina são mais resistentes do que os sistemas paralelos
Quando as pessoas pensam em saúde digital, sobretudo no Norte global, podem imaginar smartwatches, sensores remotos ou registos médicos electrónicos (EMR). Tem havido uma enorme inovação destinada aos cuidados de saúde pessoais e a fornecer novas ferramentas para médicos e clínicos. Apesar destes avanços, a pedra angular da saúde pública centra-se na população e não no indivíduo. Os sistemas de vigilância e as estatísticas periódicas são essenciais para a prevenção de pandemias, o acompanhamento das tendências no domínio da saúde, a avaliação dos progressos realizados na consecução dos Objectivos de Desenvolvimento Sustentável e a gestão da aquisição de medicamentos.
O DHIS2 desempenha um papel fundamental na maioria dos LMIC como um HIS nacional integrado – osistema de registo que é utilizado para recolher dados das unidades de saúde sobre a prestação de serviços e resultados de saúde para todos os programas de saúde fundamentais, como a saúde materno-infantil, imunização, VIH, malária, tuberculose, entre outros. Dependendo da infraestrutura digital disponível num determinado país ou região, esta pode incluir registos de saúde individuais básicos no DHIS2 que abranjam uma variedade de serviços de saúde prestados nos cuidados primários. Mas em todos os países, a base do SIS são os dados agregados de rotina comunicados pelas unidades de saúde numa base regular, como diariamente, semanalmente ou mensalmente. Estes dados podem ser introduzidos pelos estabelecimentos de saúde diretamente no sistema DHIS2, ou arquivados como relatórios em papel que são introduzidos a nível distrital. Estes sistemas de notificação agregados são a pedra angular da monitorização e programação da saúde pública e têm décadas de sustentabilidade demonstrada. Requerem investimentos menores para serem ampliados e mantidos do que os sistemas voltados para o paciente, o que os torna soluções práticas e fiáveis para garantir que os dados cruciais de saúde sejam capturados e comunicados em ambientes com poucos recursos. Isto alinha-se com os apelos crescentes a abordagens de “baixa tecnologia” à inovação, que se centram em “tecnologias eficientes e acessíveis a nível local” como forma de garantir que são “sustentáveis, acessíveis, responsáveis e éticas”(fonte).
O potencial de tais sistemas de “baixa tecnologia” não deve ser subestimado. Estes sistemas nacionais de informação sanitária tiveram um impacto real e positivo nos programas de saúde dos países de baixa e média renda. Na Etiópia, por exemplo, o Ministério da Saúde alargou o seu SIS baseado no DHIS2 a todo o país, conseguindo um acesso mais atempado a dados mais completos, o que apoiou um planeamento mais eficiente e uma tomada de decisões atempada(fonte), e uma investigação recente descobriu que a comunicação do DHIS2 a nível das instalações está correlacionada com uma maior satisfação dos pacientes(fonte). No Quénia, o sistema nacional DHIS2 ajudou a “melhorar a acessibilidade dos dados e a comunicação entre as unidades de saúde” e “contribuiu para uma prestação de serviços de saúde mais coordenada e eficiente”, ao passo que a recolha e a análise de dados em tempo real fornecidas pelo sistema “melhoraram a responsabilização e a abertura dos sistemas de saúde, reduzindo os erros, melhorando os resultados dos tratamentos e facilitando a elaboração de políticas baseadas em provas”(fonte). No Bangladesh, que opera o maior sistema nacional de DHIS2 do mundo, a digitalização do seu HIS nacional melhorou a tomada de decisões(fonte). Na Nigéria, a combinação da imunização de rotina e dos dados da cadeia de abastecimento de vacinas no DHIS2 ajudou a reduzir as rupturas de stock e a melhorar a cobertura da imunização(fonte). E na Somália, o DHIS2 é utilizado para apoiar os objectivos de cobertura universal de saúde do governo, “calculando uma série de indicadores-chave de desempenho que monitorizam as tendências em termos de resultados, utilização e cobertura”(fonte).
Para além de apoiar o funcionamento de rotina dos programas de saúde, estes sistemas de código aberto fornecem aos países uma plataforma digital flexível, apoiada por equipas locais, que podem adaptar rápida e facilmente para ajudar a responder a ameaças emergentes sem necessidade de comprar novo software ou contratar consultores externos. Este facto foi claramente demonstrado durante a pandemia de Covid, em que 59 países utilizaram o DHIS2 para ajudar a gerir a sua resposta nacional, incluindo a vigilância das doenças, a gestão e certificação dos resultados dos testes e a distribuição de vacinas. Em muitos casos, os LMIC conseguiram adaptar os seus sistemas DHIS2 existentes para integrar programas relacionados com a Covid numa questão de semanas ou dias(fonte). Exemplos mais recentes incluem a utilização do DHIS2 pelo Ruanda para gerir a resposta ao surto do vírus de Marburgo em 2024(fonte) e o controlo bem sucedido do Uganda dos seus surtos de Ébola(fonte). O investimento neste tipo de sistemas digitais de rotina baseados em tecnologia flexível e o reforço da capacidade das equipas locais para os operarem e manterem, acaba por tornar os sistemas de saúde dos países de baixa e média renda mais bem equipados para responder a crises.
“No Gabinete de Saúde Familiar, continuamos a confiar nos sistemas de informação de saúde baseados no DHIS2 para apoiar a tomada de decisões baseadas em provas no domínio da saúde materna e infantil. Estes sistemas funcionam como plataformas totalmente financiadas pelo Estado, garantindo a sustentabilidade a longo prazo. Com uma forte apropriação nacional, conseguimos manter e reforçar a recolha, análise e utilização de dados, melhorando, em última análise, a qualidade dos cuidados prestados às mães e crianças no Sri Lanka. A disponibilidade de capacidade local e o acesso à comunidade regional e global do DHIS2 aumentam a nossa confiança na expansão das implementações do DHIS2 para as nossas necessidades.”
– Dr. Kaushalya Kasturiaratchi, Chefe da Unidade de Monitorização e Avaliação, Gabinete de Saúde Familiar, Ministério da Saúde, Sri Lanka
Invista no que funciona e no que perdura
Os investimentos a longo prazo no reforço dos sistemas de informação de saúde de rotina, e as tecnologias de código aberto que os apoiam, resultaram em impactos positivos nos programas de saúde em países de baixo e médio rendimento, ajudando-os a progredir em direção ao Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) 4, fornecendo dados atempados para informar melhores decisões. Além disso, ao apoiar a apropriação local e a capacidade local, estes investimentos permitiram que estes sistemas continuassem a funcionar durante a atual crise mundial de financiamento da saúde. É este o modelo que o HISP promove há mais de 30 anos e que o DHIS2 foi expressamente concebido para apoiar.
Naturalmente, o financiamento dos sistemas nacionais de saúde é complexo e as especificidades do financiamento dos sistemas e do pessoal variam de país para país. Embora o nosso inquérito informal indique que todos os sistemas nacionais de informação sanitária baseados no DHIS2 ainda estão operacionais, há alguns sistemas que enfrentam lacunas mais graves do que outros. Exemplos isolados que descobrimos incluem a interrupção da recolha de dados para certos programas (como o da tuberculose) em que o pessoal local estava a ser pago com fundos de projectos dos EUA, ou a licença de equipas técnicas centrais do DHIS2 que eram inteiramente financiadas por agências dos EUA. A rede HISP está a trabalhar com parceiros nacionais e mundiais para encontrar soluções para estas questões, incluindo a prestação de assistência técnica provisória sempre que necessário. Em última análise, a solução sustentável é uma maior institucionalização, através de uma ênfase contínua – e investimento – no reforço do sistema de saúde, incluindo dados e infra-estruturas digitais.
Com a súbita diminuição do financiamento da saúde, as organizações apontaram para a oportunidade de se concentrarem nos DPGs como ferramentas sustentáveis e adaptáveis que os países podem escalar e inovar. Num post recente no ICTWorks, Maeve de France e Martin Noblecourt do CartONG observaram que, para os dados humanitários, em que as organizações são agora forçadas a “fazer mais com menos”, esta crise pode ser uma oportunidade para “reorientar o essencial” e aproveitar os recursos existentes dos “bens comuns digitais”. Estes recursos e ferramentas de software já “beneficiam de recursos partilhados por outros sectores que também os utilizam” e apresentam um “caminho claro para a escala”. Concluem que “é crucial manter o apoio aos principais bens comuns digitais e produtos de dados”.
Ninguém espera – ou quer necessariamente – que o financiamento da saúde nos países de baixa e média renda seja financiado pelos doadores para sempre. Um artigo recente no DevEx referia “tons inesperados de otimismo” entre os participantes na Conferência Internacional da Agenda de Saúde para África, realizada em Kigali, no Ruanda, no início de março, uma vez que alguns participantes sentiam que “o continente poderia estar num momento de encruzilhada em que poderia mudar o paradigma existente para sistemas de saúde reimaginados, mais integrados, com uma verdadeira apropriação por parte dos governos africanos e apoiados por um financiamento mais sustentável”. Esta visão é também apoiada pela Agenda de Lusaka, que apela a uma transição sustentável do financiamento global da saúde para o financiamento público nacional dos programas de saúde.
Isto também se aplica ao financiamento de bens públicos digitais como o DHIS2. Embora muitos DPGs, incluindo o DHIS2, sejam gratuitos para utilização pelos LMICs, não são gratuitos para desenvolver ou manter. O trabalho da HISP UiO tem sido largamente financiado a nível central através de subvenções e contratos com instituições de saúde globais e agências de desenvolvimento, e estamos a trabalhar para mudar o nosso modelo de financiamento para contribuições a nível nacional, para tornar os custos da nossa plataforma de código aberto visíveis nos orçamentos nacionais. Pensamos que isto irá apoiar uma maior sustentabilidade do nosso projeto e aumentar a apropriação da nossa plataforma no Sul global.
No entanto, estas mudanças não se farão de um dia para o outro. O relatório Financing Global Health 2023 concluiu que o financiamento da saúde mundial para os países de baixa e média renda tinha diminuído desde o pico dos anos da Covid-19 e era provável que regressasse aos níveis anteriores à pandemia ou diminuísse, o que significa que os países já estavam a enfrentar um ambiente financeiro mais limitado mesmo antes dos cortes de financiamento dos EUA. Os autores concluíram que a despesa pública com a saúde nos países de baixa renda era “muito inferior ao que é necessário para prestar cuidados de saúde adequados”. No entanto, tendo em conta os recursos limitados disponíveis nos países de baixa e média renda, a transição para o financiamento local da saúde levará tempo. “O financiamento da saúde mundial”, escreveram, “continua a ser tão urgente como sempre”.
Esta afirmação é ainda mais verdadeira atualmente. Até agora, só vimos os efeitos imediatos dos cortes súbitos no financiamento da saúde nos EUA. Os efeitos maiores e a longo prazo, como o impacto nos orçamentos das instituições de financiamento da saúde mundial, como a Gavi e o Fundo Mundial, e, por conseguinte, nos programas que apoiam, ainda estão por ver. Felizmente, os doadores e as agências de ajuda humanitária de todo o mundo já estão a dar o seu contributo para colmatar as lacunas e manter em funcionamento os programas de saúde vitais. No que diz respeito aos dados de saúde, numa altura em que os orçamentos são apertados e é necessário concentrarmo-nos no essencial, a nossa mensagem é investir no que funciona e no que perdura: sistemas de informação de rotina detidos localmente, os bens públicos digitais em que se baseiam e a capacidade local para os manter a funcionar. Isto irá garantir que estes sistemas permaneçam resistentes e adaptáveis, ajudando os países de baixo e médio rendimento a satisfazer as necessidades de saúde e a responder aos desafios nos próximos anos.
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