HISP Tanzânia: Avançar com as Inovações Digitais para Capacitar a Informação para a Ação

Esta entrevista faz parte de uma série de artigos sobre a história e o impacto do HISP, publicados no âmbito de uma celebração anual do 30º aniversário do HISP

Qual é o historial do DHIS2 e do HISP no seu país?

Wilfred Senyoni: A história é muito antiga.
Começou na década de 1990, quando Jørn Braa estava a fazer os seus estudos de doutoramento que levaram ao desenvolvimento do DHIS v1.
Inicialmente tinha planeado incluir a Tanzânia como um dos seus estudos de caso.
Na altura, não se concretizou, mas ele continuou interessado e, mais tarde, conseguimos iniciar uma colaboração entre a Universidade de Oslo (UiO) e a Universidade de Dar es Salaam (UDSM).
Fizemos um intercâmbio de estudantes entre as duas universidades, o que ajudou a criar um projeto-piloto do DHIS v1.4 em dois distritos da Tanzânia: Bagamoyo e Kibaha.
A razão pela qual estávamos a criar este piloto era porque, na altura, a Tanzânia tinha um Sistema de Informação de Gestão da Saúde (HMIS) que se baseava essencialmente em papel e que tinha muitos desafios.
Não era suficiente para as necessidades do Ministério da Saúde, não era muito flexível e havia pouca capacidade local para o apoiar – quaisquer alterações obrigavam-nos a trazer consultores internacionais.
Por isso, o projeto-piloto do DHIS v1.4 foi bastante útil.
O sucesso deste piloto e a decisão do Ministério da Saúde de que a Tanzânia precisava de um HMIS integrado que incluísse ferramentas em papel e digitais levou a uma mudança revolucionária em 2007 com a formação do consórcio MESI (Monitoring and Evaluation Strengthening Initiative).
Este consórcio incluía a UiO, a UDSM e o Ministério da Saúde.
O nosso trabalho envolveu a atualização das ferramentas HMIS em papel e a seleção do DHIS2 como o principal software HMIS para a Tanzânia. Começámos a pilotar o DHIS2 na região de Pwani em 2011.
Em 2012, este projeto foi alargado a cinco regiões e, em 2013, o DHIS2 foi alargado a todo o território continental. Foi assim que o DHIS2 foi iniciado e alargado a nível nacional na Tanzânia.
Foi uma enorme colaboração entre o Ministério da Saúde, a UiO e a UDSM.
Eu era o gestor de projeto na UDSM, coordenando estas actividades, assegurando que seguíamos o plano e gerindo diferentes parceiros financeiros e técnicos como o Fundo Global, a Norad, a UiO, a Embaixada dos Países Baixos e outras partes interessadas.
Nessa altura, estávamos a trabalhar como parte do grupo de trabalho técnico no Ministério da Saúde responsável pelo M&A e pelas TIC.
Como o DHIS2 começou a receber mais atenção como um sistema central de HIS, houve a necessidade de criar uma instituição que pudesse responder às crescentes exigências.
Já nos tínhamos começado a referir a nós próprios informalmente como HISP Tanzânia, mas ainda fazíamos parte da organização UDSM.
A UDSM está principalmente focada na investigação e no trabalho de ensino, e apercebemo-nos que precisávamos de começar uma organização mais flexível e ágil que se pudesse focar na abordagem das necessidades e desafios locais e globais, construindo conhecimentos e inovação com ferramentas digitais, e seguindo padrões e práticas globais.
Em 2016, instituímos formalmente o HISP Tanzânia. A equipa fundadora era constituída por mim, Ismail Koleleni, Masoud Mahundi, Honest Kimaro e Bernard Mussa.
Desde então, expandimo-nos para apoiar não só a Tanzânia continental, mas também os Ministérios da Saúde em Zanzibar, Sudão do Sul, Eritreia e os três estados da Somália, e passámos de trabalhar com um parceiro para múltiplos parceiros a nível internacional.

Como é que os seus próprios estudos de doutoramento se enquadraram no seu trabalho no DHIS2 e no HISP?

Quando estávamos a implementar o DHIS2 na Tanzânia, surgiu a oportunidade de apoiar os esforços regionais na Comunidade da África Oriental (EAC).
A Norad concedeu financiamento à UiO e à EAC para desenvolver um sistema regional de apoio à Saúde Materno-Infantil (MCH) e programas de vigilância de doenças transfronteiriças na região da EAC que pudesse interagir com os sistemas HMIS nacionais.
Iniciámos esse projeto em 2014.
Trabalhámos com a UiO e a equipa da EAC para realizar uma avaliação dos países da EAC e conceber um sistema regional, que foi uma das primeiras plataformas regionais DHIS2, juntamente com a OOAS na África Ocidental.
Durante este trabalho, de 2014 a 2016, descobrimos que havia uma necessidade real de utilizar normas nos sistemas nacionais, porque os metadados nos diferentes países nem sempre estavam alinhados.
Por isso, uma grande parte deste projeto consistiu em trabalhar na normalização dos indicadores-chave.
Um bom exemplo é o da saúde materno-infantil, em que a Tanzânia monitorizava um indicador como os cuidados pós-natais no prazo de dois dias após o parto, enquanto no Quénia o faziam no prazo de sete dias.
Outro exemplo é o parto.
Alguns países estavam a monitorizar o parto por parte de assistentes qualificados, enquanto outro país poderia estar a monitorizar apenas o parto nas unidades de saúde.
Quando está a comparar vários países, precisa de normas comuns.
Isto inspirou-me a iniciar o meu doutoramento (em 2016), centrado na questão de como estabelecer normas para ajudar a integrar vários sistemas, de modo a que as informações essenciais possam estar disponíveis para os decisores.
Como parte da minha investigação de doutoramento, também tive a oportunidade de viajar para a Indonésia para ver como estes desafios de fragmentação e normas funcionam num país e contexto diferentes, onde os distritos e as províncias podem ter os seus próprios sistemas de informação.
Isto ajudou-me a ver como este problema de normalização se pode aplicar tanto a nível nacional como regional.
Concluí o meu doutoramento em 2021.
Uma das contribuições significativas da minha investigação para o trabalho do HISP Tanzânia foi este foco na padronização.
Por exemplo, quando começámos a desenvolver o cartão de pontuação regional da EAC, havia uma clara necessidade de padronização para disponibilizar informação útil aos decisores.

Qual foi o impacto do seu trabalho com os scorecards?

Antes de mais, deixe-me explicar-lhe o que é um scorecard.
O scorecard é uma ferramenta de visualização para monitorizar indicadores-chave.
Utiliza uma analogia com o semáforo, em que o vermelho significa que há um problema, o amarelo significa que há algum progresso e o verde significa que o objetivo foi alcançado.
A ideia do quadro de resultados é que não precisa de colocar todos os seus indicadores ou informações.
O objetivo é facilitar a monitorização dos indicadores-chave e estratégicos para ajudar a compreender o seu progresso.
E a vantagem desta conceção de “semáforo” é que não precisa de ser um especialista em saúde pública para compreender o estado dos indicadores.
Toda a gente percebe que o vermelho é mau e o verde é bom. O quadro de resultados no DHIS2 tem sido uma ferramenta muito eficaz para comunicar o desempenho aos decisores, especialmente aos líderes políticos, para que possam ver onde estão as lacunas e afetar recursos para as resolver.

Um bom exemplo é o primeiro cartão de pontuação que lançámos na Tanzânia, que se referia à saúde materno-infantil.
Este cartão de pontuação era aplicado a nível distrital e tinha vários indicadores, incluindo resultados pré-gravidez, parto e pós-natal.
Um dos indicadores-chave era a taxa de mortalidade materna, e o cartão de pontuação mostrava que algumas regiões da Tanzânia não estavam a ter um bom desempenho.
Isto estimulou a ação dos líderes políticos, incluindo o acompanhamento até ao nível das instalações. Como resultado, assistimos a uma melhoria significativa dos indicadores de mortalidade materna em toda a região da EAC, com o Ruanda a liderar o grupo.
Atualmente, sempre que ocorre uma morte materna, é feita uma auditoria para tentar perceber porque é que a morte aconteceu e se poderia ter sido atenuada. Graças a estas intervenções, as mortes maternas devidas a negligência, bem como a mortalidade infantil, diminuíram. A iniciativa do cartão de pontuação ganhou realmente ímpeto tanto a nível regional da EAC como a nível nacional.
Por exemplo, o Burundi pediu-nos apoio para implementar um cartão de pontuação a nível nacional.
Quando fomos implementá-lo, também defendemos a normalização dos dados que estavam a recolher e a utilização do cartão de pontuação para tornar os dados facilmente acessíveis aos decisores.
Fizemos um trabalho semelhante em Zanzibar.
A nível regional, temos vindo a apoiar a implementação técnica e a prestar apoio à equipa sobre a forma como podem analisar os seus dados.
Por exemplo, ainda este mês reunimo-nos com a EAC para discutir como podem publicar o seu quadro de resultados regional para 2023.
E na Tanzânia, também ajudámos a alargar a utilização do cartão de pontuação ao nível subnacional.
No geral, este projeto ajudou a EAC e os países a normalizar, visualizar e utilizar os seus dados.

Como é que este trabalho exemplifica a abordagem HISP?

O cartão de pontuação é um bom exemplo de como podemos passar de uma inovação local que apoia uma necessidade específica para uma solução genérica que é partilhada globalmente.
O projeto do cartão de pontuação começou em 2011 com a ALMA (Aliança dos Líderes Africanos contra a Malária), que se concentrava na redução da malária e pretendia um mecanismo para visualizar e monitorizar o desempenho.
A ALMA criou o projeto do cartão de pontuação “semáforo” por volta de 2012.
Na Tanzânia, adoptámos a mesma ideia e adaptámo-la à SMI em 2013.
Nessa altura, estávamos a desenvolver o cartão de pontuação fora do DHIS2, mas apercebemo-nos que a maioria dos dados vinha do DHIS2.
Decidimos que precisávamos de um mecanismo para criar este cartão de pontuação dentro do DHIS2 para que estivesse disponível não só para os intervenientes a nível nacional, mas também para os trabalhadores de saúde que estão a prestar serviços para que pudessem medir o seu próprio desempenho.
Em 2014, começámos a desenvolver uma versão html do cartão de pontuação no DHIS2 para permitir que os utilizadores gerassem o cartão de pontuação e visualizassem os dados.
O HISP Uganda também tinha começado a fazer um trabalho semelhante para o MdS Uganda por volta da mesma altura.
Em 2016, havia a necessidade de simplificar estes esforços e melhorar a colaboração entre os grupos, por isso obtivemos financiamento da UNICEF para desenvolver uma aplicação do cartão de pontuação do DHIS2 e melhorar a utilização da análise do cartão de pontuação.
Trabalhámos com o HISP Uganda para recolher e analisar os requisitos, e desenvolver uma aplicação que padronizasse a forma como as pessoas recolhem e utilizam os dados do cartão de pontuação.
Este projeto foi uma pedra angular para o desenvolvimento do HISP Tanzânia como um grupo, porque nos permitiu formar uma colaboração com o HISP Uganda e trabalhar mais de perto com a equipa de desenvolvimento da UiO e compreender o seu processo e padrões.
Juntos, conseguimos desenvolver uma aplicação que satisfaz as exigências dos utilizadores, dos intervenientes e da rede HISP, e que está agora disponível para toda a comunidade DHIS2 através do App Hub. O conhecimento e a experiência que adquirimos através do projeto do scorecard também ajudaram o HISP Tanzânia a desenvolver as nossas competências e reputação para o desenvolvimento de aplicações DHIS2.
Somos agora considerados como um dos grupos HISP que desenvolve aplicações chave que podem ser utilizadas em toda a rede.
Tenho orgulho em dizer que ganhámos o concurso de aplicações DHIS2 na Conferência Anual por dois anos consecutivos. Também vimos que algumas das funcionalidades que desenvolvemos na aplicação do scorecard foram adoptadas no software principal do DHIS2, o que é uma boa indicação de que o nosso trabalho foi útil para uma vasta audiência.
O projeto do cartão de pontuação também conduziu a inovações adicionais na análise e utilização dos dados, como a Análise de Gargalos (BNA), que ajuda a determinar as causas profundas dos indicadores de baixo desempenho no cartão de pontuação – o cartão de pontuação mostra-lhe o problema, enquanto a BNA o ajuda a compreender o que fazer para o resolver.
Uma inovação relacionada é o Action Tracker, que ajuda a acompanhar acções específicas para melhorar o desempenho dos indicadores.
Estas inovações e oportunidades surgiram através da nossa implementação bem-sucedida da aplicação do Quadro de Resultados e da forma como esta ganhou força nos países e na rede HISP, apoiando a análise e utilização dos dados.
Na Tanzânia, a UNICEF pilotou a aplicação BNA em vários distritos, onde ajudou as equipas de saúde a identificar problemas específicos e a planear e orçamentar acções para os remediar. Um bom exemplo é o de uma equipa distrital que determinou que o fraco desempenho dos indicadores para a prestação de serviços se devia, na realidade, a rupturas de stock numa determinada instalação.
Com a aplicação BNA, pudemos aprofundar a análise não só do problema de desempenho, mas também do que o estava a causar.

Como é que apoiou sistemas de informação sustentáveis, nomeadamente com ferramentas para além do DHIS2?

Os sistemas de informação sustentáveis têm sido um ponto fulcral da nossa abordagem desde o início.
O anterior HMIS na Tanzânia não era sustentável ou flexível.
Quando mudámos a abordagem e introduzimos o DHIS2, estávamos a pensar em como podemos implementar sistemas de informação que serão sustentáveis.
Uma grande parte disto tem sido uma abordagem de consórcio, na qual o MISAU conduz o processo e onde temos vontade política para implementar e apoiar o sistema a longo prazo.
Tem sido fundamental envolver várias partes interessadas, com o Ministério da Saúde à frente e a nossa equipa como braço técnico, sendo inovadores e, ao mesmo tempo, assegurando que quaisquer inovações que introduzimos são de fonte aberta e seguem o plano do Ministério da Saúde.
Também apoiámos a arquitetura e a integração. O DHIS2 é o nosso pão e manteiga, mas o DHIS2 não pode ser utilizado para todos os sistemas no domínio da saúde, por isso temos estado a trabalhar com o MdS para garantir que os dados de outros sistemas podem ser visualizados no HMIS.
Um relatório recente que avalia os sistemas de informação de saúde da Tanzânia indicou que há uma proliferação de ferramentas digitais – como sistemas de logística e de laboratório, por exemplo – por isso estamos a trabalhar com o MoH para integrar estes sistemas e garantir que os dados fluem entre eles.
O registo de imunização TimR é um bom exemplo.
Temos estado a trabalhar para integrar este sistema com o DHIS2 para que os gestores de dados possam aceder facilmente aos seus dados para uma visão abrangente da imunização e dos indicadores de saúde infantil.
Promover a integração e a interoperabilidade entre os sistemas para a visibilidade dos dados é uma parte essencial do apoio a sistemas sustentáveis e eficazes.

Como é que o seu grupo HISP ajudou a reforçar a capacidade local?

O desenvolvimento de capacidades tem sido sempre uma pedra angular do HISP Tanzânia.
A primeira Academia DHIS2 foi organizada na Tanzânia em 2011. Pelo menos uma dúzia de países vieram participar.
Desde então, temos apoiado os países através destas academias regionais, trabalhando com outros grupos HISP na região para desenvolver capacidades na região em diferentes áreas.
Também trabalhámos com a UiO para organizar cursos mais especializados, como a Academia de Sistemas de Informação de Saúde Comunitária (CHIS) que organizámos em Dar es Salaam em 2023 para mais de 60 participantes.
Além disso, apoiámos a formação nacional e subnacional na Tanzânia continental e em Zanzibar, e fornecemos formação e orientação aos outros países que apoiamos, tanto viajando para lá para realizar formações como trazendo pessoas das suas equipas nacionais para a Tanzânia para aprenderem competências especializadas, como administração e manutenção de servidores.
Por exemplo, recebemos recentemente equipas técnicas da Somália e do Sudão do Sul para várias semanas de formação aprofundada e orientação.

Vários membros do HISP Tanzânia, incluindo eu próprio, também têm posições na UDSM como professores.
Atualmente lidero um programa de pós-graduação para estudantes de ciência de dados com dois cursos, um que combina competências de programação em python e dados HMIS, e outro que se concentra na análise, visualização e partilha de dados.
Tento ligar estes cursos ao meu trabalho no HISP Tanzânia, promovendo a utilização de dados a diferentes níveis do país, e baseio-me nestes casos de utilização no mundo real com os meus alunos.
Um desenvolvimento recente no nosso trabalho de reforço das capacidades subnacionais na Tanzânia foi o estabelecimento do projeto District of Excellence em dois distritos da região de Dodoma, onde estamos a trabalhar especificamente na criação de capacidades para melhorar a utilização de dados a nível local.
No passado, verificámos que, normalmente, há pouca utilização de dados no ponto em que o serviço é prestado e os dados são gerados.
Estamos a tentar mudar isso para ajudar as pessoas a utilizarem os dados localmente, em vez de esperarem por análises e acções a nível nacional. Tenho visto mudanças positivas na capacidade do DHIS2 ao longo do tempo. Logo após termos implantado o sistema à escala nacional em 2013-2014, a nossa equipa teria de fornecer apoio direto até mesmo para questões menores, como a criação de contas de utilizador, para todo o país.
Agora, o que estamos a ver é que as equipas do Ministério da Saúde são capazes de fazer coisas como gestão de utilizadores e análise de dados no DHIS2.
A equipa do Ministério da Saúde tem um grupo de WhatsApp do HMIS onde participam todas as pessoas do HMIS no país.
Vemos as equipas do MISAU a fazer coisas como identificar problemas de qualidade de dados e partilhá-los para discussão.
Isto não é algo que poderiam ter feito em 2014, 2015 ou 2016.
Portanto, vimos que houve um aumento claro na capacidade do MISAU a nível nacional, enquanto ainda existem algumas lacunas a nível subnacional.

De que forma apoiou a inovação local e a adaptação a novos desafios e necessidades?

Como referi anteriormente, verificámos que existe um desafio na utilização dos dados.
Há 10 anos, o desafio residia na ausência de dados e as decisões eram tomadas com base em suposições.
Graças ao DHIS2, dispomos agora de uma enorme quantidade de dados, e as questões prendem-se mais com a qualidade dos dados e com a forma como podem ser utilizados.
Por isso, estamos a trabalhar na forma de enfrentar estes desafios, nomeadamente através do desenvolvimento de capacidades e do projeto do Distrito de Excelência.

Também constatámos o problema de os dados serem mantidos em instâncias fechadas do DHIS2, que não são acessíveis a todas as partes interessadas, pelo que estamos a tentar encontrar formas de tornar esses dados visíveis.
Uma abordagem tem sido através de portais públicos.
A Tanzânia é um dos poucos países que publica dados do Ministério da Saúde num portal HMIS, que está disponível publicamente online e é atualizado com dados do DHIS2 todos os trimestres: https://hmisportal.moh.go.tz/hmisportal/ No entanto, também sabemos que nem toda a gente consegue aceder facilmente aos dados na página web do portal, por isso quisemos encontrar uma forma de fazer chegar os dados diretamente aos smartphones das pessoas, para que possam ter os dados nas suas mãos.
O WhatsApp é uma das aplicações mais populares na Tanzânia, por isso concebemos uma aplicação Analytics Messenger onde geramos informação do DHIS2 e a enviamos aos utilizadores através do WhatsApp.
Esta é uma das nossas soluções para fazer chegar a informação aos utilizadores do DHIS2 da forma mais fácil possível.
Esta aplicação ganhou o concurso de aplicações DHIS2 no ano passado.
Partilhámo-la com outros grupos HISP para que possam explorar a sua utilização nos seus casos de utilização.
Assim que tivermos incorporado o seu feedback numa versão estável e genérica, publicá-la-emos no App Hub para que a comunidade também a possa utilizar.

Como se relaciona com a equipa principal do DHIS2, a rede HISP e a comunidade DHIS2 em geral?

O envolvimento do HISP Tanzânia com a equipa principal começou há muito tempo com a nossa implementação inicial do DHIS2.
Dois membros da equipa do DHIS2 da UiO vieram para ficar e trabalhar connosco: Ola Titlestad esteve em Zanzibar durante cerca de um ano, e Lars Øverland esteve na Tanzânia continental durante cerca de 6 meses.
Ambos nos apoiaram na implementação e utilizaram as nossas experiências aqui para melhorar o software DHIS2.
Desde então, temos continuado a trabalhar em estreita colaboração com a UiO na recolha de requisitos, testes e feedback do DHIS2, e no planeamento anual do roteiro. Participamos na Comunidade de Prática do DHIS2, respondendo a questões dos utilizadores e colocando questões e actualizações.
Trabalhamos com outros grupos da rede HISP para acolher Academias, e apoiamos e orientamos os grupos HISP mais recentes na região para os ajudar a crescer e a amadurecer.
A nível local, também colaboramos com o Laboratório DHIS2 do UDSM, que também fornece assistência técnica ao Ministério da Saúde.
Também trabalhamos em estreita colaboração com o grupo de investigação HISP Centre, incluindo através do intercâmbio de estudantes de doutoramento e de mestrado entre a Noruega e a Tanzânia.
Os nossos estudantes foram para a UiO para adquirirem conhecimentos sobre a teoria dos sistemas de informação e experiência com o projeto global, enquanto os estudantes de Oslo vieram para a Tanzânia para trabalharem connosco e compreenderem a implementação da plataforma DHIS2 num contexto local.

Como descreveria o sucesso e o impacto do seu grupo HISP?

Eu olharia para este facto sob vários ângulos.
Por um lado, a confiança que cada vez mais governos nos estão a dar para apoiar os seus sistemas DHIS2 durante um longo período de tempo é uma boa indicação do nosso sucesso na rede HISP.
Começámos com o Ministério da Saúde da Tanzânia e agora estamos a trabalhar com ministérios em oito países. Alguns destes países são ambientes muito difíceis, mas mesmo assim conseguimos instalar sistemas resilientes nesses países. Vimos isso quando a Covid chegou. Os sistemas tremeram, mas não se partiram.

Olhando para a Tanzânia continental, apoiamos o país há mais de 10 anos. Recentemente, publicámos um documentário com o Ministério da Saúde que conta esta história. Este documentário mostra como o sistema nacional na Tanzânia tem sido suficientemente robusto, tem sido capaz de se integrar com múltiplos programas e sistemas e tem prosperado ao longo dos anos. A Tanzânia é um bom exemplo na região de um HMIS estável que diferentes parceiros e intervenientes trabalham em conjunto para apoiar. Um terceiro ângulo é a inovação.
O HISP Tanzânia é ágil e inovador.
Para além da aplicação Scorecard, desenvolvemos várias soluções inovadoras que podem responder às necessidades locais e globais.
O facto de termos ganho o Concurso de Aplicações DHIS2 duas vezes seguidas indica a nossa maturidade como equipa e mostra a nossa capacidade de traduzir as necessidades locais em soluções que funcionam localmente e podem ser aplicadas globalmente.
É interessante olhar para trás e ver onde estamos agora e como evoluímos.
Quando começámos, não pensávamos realmente em todas estas inovações.
Precisávamos de um sistema que pudesse gerir os dados e gerar relatórios; era esse o problema.
Agora, passados todos estes anos, precisamos de formas inovadoras de visualizar e analisar os dados.
As exigências continuam a mudar e, como organização e indivíduos, evoluímos organicamente para ver como nos podemos manter no topo do jogo, certificando-nos de que continuamos a ser relevantes para os nossos intervenientes e mudando proactivamente para abordar novas lacunas e desafios à medida que surgem.  Saiba mais sobre como o Centro HISP e os grupos HISP colaboram para apoiar os países em todo o mundo na página da rede HISP.