A Indonésia adoptou a abordagem “Uma Só Saúde” para integrar o rastreio de doenças zoonóticas nos dados nacionais de saúde utilizando o DHIS2

As doenças zoonóticas são doenças transmissíveis que se podem propagar entre os animais e os seres humanos. A OMS estima que cerca de “75% das doenças infecciosas emergentes que afectam os seres humanos são de origem animal; e aproximadamente 60% de todos os agentes patogénicos humanos são zoonóticos”. O Sudeste Asiático tornou-se um ponto de referência para a emergência e reemergência de doenças zoonóticas, como a gripe aviária patogénica (H5N1), a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV), o vírus Chikungunya e, mais recentemente, a COVID-19.

Tal como a maioria dos países da região, a Indonésia foi gravemente afetada por estes surtos. Além disso, a sua grande dimensão, população e diversidade geográfica – com 274 milhões de pessoas espalhadas por cerca de 6.000 ilhas povoadas – tornam a Indonésia suscetível a várias outras doenças zoonóticas que colocam desafios à saúde pública. Um exemplo é a raiva, que é endémica em 26 das suas 34 províncias. Entre 2020 e abril de 2023, foram notificados na Indonésia uma média de 82 634 casos de mordeduras de animais raivosos por ano, causando a morte de cerca de 105 pessoas por ano. Do mesmo modo, outras doenças zoonóticas como a gripe aviária, a leptospirose e o carbúnculo causaram mortes e hospitalizações no país através de surtos periódicos.

Para fazer face a estes desafios, o governo da Indonésia adoptou a estratégia “Uma Só Saúde”, um conceito que sublinha a interligação entre a saúde humana, a saúde animal e a saúde ambiental. A partir de 2018, o Ministério da Saúde da Indonésia, apoiado pelo HISP Indonésia, o Centro HISP da Universidade de Oslo e o Fundo Global, introduziu uma plataforma eletrónica One Health à escala nacional baseada no DHIS2. Este sistema foi ampliado em 2021 com o desenvolvimento de uma aplicação e-Zoonosis personalizada no DHIS2, com recolha de dados digitais utilizando a aplicação Android. Esta aplicação foi testada em Denpasar, a capital de Bali, onde ajudou as autoridades de saúde locais, regionais e nacionais a melhorar a vigilância e a resposta às doenças zoonóticas, tendo sido posteriormente alargada a todo o país. Até agora, o sistema tem apoiado actividades de acompanhamento e avaliação desde as províncias até ao nível nacional. O rastreio de contactos e a gestão logística das vacinas, soros e fornecimentos contra a raiva foram melhorados graças a dados de melhor qualidade facilitados pela plataforma One Health.

O projeto One Health da Indonésia: Localizar uma estratégia global para a proteção da saúde utilizando o DHIS2

À medida que as populações crescem e os seres humanos interagem mais com o meio ambiente e com outros animais, as infecções cruzadas e as mutações de doenças têm assistido a um aumento das doenças emergentes de origem zoonótica. Consciente destas ameaças, o governo da Indonésia estabeleceu um conjunto de diretrizes para monitorizar e gerir as doenças zoonóticas de interesse para o país no Regulamento Presidencial 30/2011. Este regulamento identificou 5 doenças prioritárias – raiva, carbúnculo, gripe aviária, brucelose e leptospirose – e delineou medidas que incluem um sistema de vigilância sólido para assegurar a deteção e resposta precoces. Com o passar do tempo, esta iniciativa foi-se conjugando com o desenvolvimento de uma plataforma eletrónica para a vigilância das doenças zoonóticas, denominada Sistema de Informação sobre Doenças Zoonóticas e Infecciosas Emergentes (SIZE), em 2016. A plataforma SIZE integrou dados dos ministérios das Finanças, da Agricultura e da Administração Interna para situar o financiamento da saúde, os dados ambientais e administrativos numa única plataforma para uma visão mais ampla dos factores de produção dos cuidados de saúde e dos seus impactos. Com o apoio da Universidade de Oslo, em 2018, o Ministério da Saúde introduziu uma plataforma nacional One Health utilizando o DHIS2 para uma maior escala e interoperabilidade na vigilância de doenças zoonóticas, EIDs e outros dados de programas de saúde, como a tuberculose e a malária, entre outros.

O conceito de “Uma Só Saúde” reconhece que a saúde dos seres humanos, dos animais e do ambiente está intimamente ligada e que a resolução dos problemas de saúde num sector pode ter consequências nos outros. Na plataforma One Health atualmente implementada na Indonésia, o país envidou esforços para localizar o sistema através de adaptações linguísticas nos formulários DHIS2, bem como da criação de materiais de referência para simplificar os processos e incentivar uma maior utilização da plataforma.

Apropriação local de uma iniciativa nacional para harmonizar a vigilância de doenças críticas e melhorar a utilização dos dados

Na sequência do Decreto do Presidente da Câmara 1/2015, uma diretriz política a nível da cidade, o Gabinete de Saúde da Cidade de Denpasar trabalhou com os funcionários do Ministério da Saúde e do HISP para adaptar a plataforma One Health a doenças zoonóticas prioritárias, bem como a doenças não zoonóticas como a malária, os arbovírus, a filariose e os vermes. Este facto levou à implementação de uma plataforma DHIS2 e-Zoonosis personalizada para toda a cidade, designada DIREK Denpasar, que se integra na plataforma nacional One Health. Em Bali, as preocupações de saúde pública de origem zoonótica vão desde a raiva à gripe, leptospirose, carbúnculo e peste. Embora a incidência de raiva em humanos na região tenha diminuído, a doença ainda constitui um desafio de saúde pública na região, com uma média de 80.000 casos de mordidas por animais transmissores de raiva por ano e uma média de 68 mortes durante os últimos três anos. Entre janeiro e junho de 2023, o Serviço de Saúde de Bali informou que 19.035 indivíduos foram mordidos por animais transmissores da raiva, resultando em 9 casos. Consequentemente, a região aproveitou com êxito a plataforma One Health, através do DIREK Denpasar, para manter uma vigilância e um planeamento de intervenção eficazes.

Quando um indivíduo se apresenta numa unidade de saúde com uma mordedura de animal, é-lhe oferecido tratamento para a ferida e vacina contra a raiva, enquanto se inicia um exame laboratorial. Simultaneamente, o especialista em introdução de dados do estabelecimento regista os casos de mordedura notificados no DIREK Denpasar baseado no DHIS2, utilizando a aplicação Android ou computadores baseados no estabelecimento, a partir dos quais são agregados na plataforma nacional One Health. Se os testes laboratoriais forem positivos para uma doença zoonótica, o paciente é imediatamente internado no hospital, enquanto o programa da raiva colabora com a equipa de vigilância do estabelecimento para investigar o caso. Este relatório de investigação de casos será incluído no relatório de vigilância da doença para alertar para potenciais surtos. Utilizando os dados dos eventos no DHIS2, o pessoal epidemiológico acompanha os casos individuais notificados e efectua o rastreio dos contactos na comunidade com vista à deteção e controlo atempados dos casos. Durante o inquérito, os epidemiologistas visitam o domicílio do indivíduo infetado registado no DHIS2, quer através da aplicação Android, quer no estabelecimento de saúde, para conhecerem os pormenores do caso. São também visitadas outras casas próximas do caso registado. Durante esta visita, o pessoal faz perguntas importantes, tais como o tipo de animal envolvido, a hora e as circunstâncias do incidente e se outras pessoas foram mordidas pelo mesmo animal. Os dados relevantes sobre o animal infetado e as circunstâncias das mordeduras também são recolhidos através de formulários em papel antes de serem introduzidos na plataforma DHIS2 a nível do estabelecimento para posterior agregação através da estrutura da unidade organizacional até ao nível nacional.

A plataforma, que tem atualmente 260 utilizações activas, recolhe dados sobre 53 indicadores diferentes de 13 180 unidades organizacionais em toda a Indonésia. Estes indicadores incluem casos notificados de doenças zoonóticas de interesse, taxas de positividade dos testes, taxas de letalidade para as diferentes doenças e dados sobre as existências de vacinas anti-rábicas e soro. São apresentados em painéis de controlo personalizados que são utilizados para visualizar os padrões e as tendências das doenças rastreadas para uma melhor tomada de decisões. Atualmente, existem 8 painéis de controlo do DHIS2 utilizados para visualizar vários aspectos dos dados comunicados, incluindo as necessidades de financiamento da saúde; informações demográficas relevantes; incidências de doenças zoonóticas e respectivas epidemiologias; e níveis de existências e utilização de vacinas. São também utilizados para monitorizar a ação real (cura/tratamento) administrada ao doente, incluindo as vacinas de limpeza de feridas administradas. Estes painéis de controlo são acedidos a todos os níveis organizacionais e são utilizados para avaliar as unidades de saúde individuais durante os exercícios de monitorização e avaliação mensais, trimestrais e anuais. Os dados são também utilizados para planear uma logística eficiente, assegurando que as vacinas, soros e medicamentos são disponibilizados às instalações onde são mais necessários num determinado momento.

Construir um ecossistema de saúde digital abrangente, integrando várias plataformas de programas numa única fonte de dados sobre cuidados de saúde na Indonésia

Atualmente, existem mais de 400 aplicações diferentes utilizadas para acompanhar os vários programas de cuidados de saúde na Indonésia. Estas aplicações recolhem uma grande variedade de informações sobre saúde e doenças, incluindo doenças zoonóticas. A vigilância da EID e das doenças zoonóticas harmoniza dados sobre doenças relevantes, financiamento da saúde e logística numa única plataforma e-Zoonosis, fornecendo assim uma fonte única de informação completa para o planeamento de intervenções e a resposta a surtos. Dada a grande variedade de protocolos e sistemas utilizados para a recolha de dados de saúde em todo o país, alguns sistemas não são capazes de transferir os seus dados diretamente para a plataforma One Health, criando a necessidade de utilizar ferramentas intermediárias como o MS Excel. Por conseguinte, o Ministério da Saúde iniciou medidas para harmonizar e normalizar a comunicação de dados de todos os programas de cuidados de saúde no país para o sistema One Health através da plataforma de interoperabilidade em desenvolvimento. Quando estiver concluída, a plataforma de interoperabilidade simplificará o processo de transmissão de dados diretamente para o DHIS2 e eliminará a necessidade de transcrição de dados, com os consequentes erros de transcrição.

Este artigo baseia-se numa apresentação efectuada pelo HISP Indonésia na Conferência Anual do DHIS2 de 2023. Pode assistir a uma gravação no canal YouTube do DHIS2.