Aproveitamento das capacidades de interoperabilidade do DHIS2 para fornecer sistemas logísticos que salvam vidas em Moçambique

Nas últimas décadas, foram feitos progressos significativos na tentativa de resolver alguns dos desafios que afectam os cuidados de saúde em África. De acordo com os dados da OMS, a mortalidade infantil na região tem vindo a diminuir continuamente nos últimos 20 anos, passando de cerca de 80 por 1000 nados-vivos em 2000 para 40 por 1000 em 2020. Do mesmo modo, a esperança de vida para o mesmo período aumentou de 53 para 64 anos. Apesar destes progressos, África continua a suportar uma carga de doença desproporcionadamente mais elevada do que o resto do mundo. As doenças neonatais e as doenças infecciosas evitáveis por vacinação continuam a constituir os maiores encargos para a saúde na maioria dos países da região. Esta situação deve-se, entre outros factores, à inadequação dos sistemas de logística dos cuidados de saúde, que dificultam a garantia de que as vacinas, os tratamentos e os fornecimentos médicos cheguem às populações que deles necessitam.

Em Moçambique, alguns estabelecimentos de saúde estão a comunicar uma cobertura de imunização superior a 100%, mesmo quando o stock de vacinas para o estabelecimento ainda não está esgotado. Além disso, algumas instalações têm um stock de vacinas superior às suas necessidades, enquanto outras não têm o suficiente para satisfazer as suas necessidades devido a mecanismos de decisão logística ineficazes. O reforço dos sistemas da cadeia de abastecimento, tirando partido das tecnologias modernas, incluindo o DHIS2, permitiria resolver estes problemas e facilitar o acesso equitativo às vacinas, aos medicamentos e aos produtos de base.

Em resposta a estes desafios, o Ministério da Saúde de Moçambique (MISAU) estabeleceu parcerias com organizações como o Fundo Global, USAID, GAVI e Saudigitus (HISP Moçambique) para implementar soluções electrónicas inovadoras para a gestão da cadeia de abastecimento, integrando o DHIS2 com outras fontes de dados e ferramentas. Estas incluem o OpenLMIS, que foi implementado para a gestão de stocks específicos de vacinação como parte do programa EPI, a Lista Principal de Estabelecimentos (MFL) que faz parte do HMIS (SISMA) baseado no DHIS2, e a Lista Principal de Produtos (MPL) integrada numa plataforma personalizada chamada Ferramenta Central (FC). Os sistemas logísticos de saúde interligados resultantes são adaptados ao ambiente local para facilitar a gestão eficaz da logística dos cuidados de saúde, fornecendo dados fiáveis sobre a gestão de stocks de medicamentos, vacinas e outros produtos médicos, bem como a análise de dados de saúde e de logística para uma melhor informação e planeamento. Para o efeito, a Saudigitus aproveitou as capacidades de interoperabilidade do DHIS2, bem como a sua experiência no desenvolvimento da camada de interoperabilidade do SISMA, para expandir a plataforma nacional do HMIS, integrando os dados logísticos do MISAU e os que se encontram na CAF.

A evolução das estruturas da cadeia de abastecimento de cuidados de saúde em Moçambique

Os sistemas logísticos para os cuidados de saúde são cadeias intrincadas de processos através dos quais os medicamentos e os consumíveis médicos são entregues desde os seus fabricantes até às instalações de saúde onde são necessários. Para serem eficazes, estes sistemas devem ser bem coordenados para garantir que os produtos sensíveis à temperatura são armazenados em ambientes controlados ao longo de toda a cadeia e que todos os fornecimentos são entregues atempadamente para evitar rupturas de stock ou caducidade.

Moçambique é um grande país no sudeste de África, com cerca de 309.500 milhas quadradas, onde vivem cerca de 30 milhões de pessoas. Com infra-estruturas de transporte e de armazenamento limitadas, os cuidados de saúde no país têm sido prejudicados por sistemas ineficazes de cadeia de abastecimento de medicamentos, vacinas e consumíveis médicos, especialmente no que se refere à entrega a última milha nas instalações de saúde em locais remotos. Antes de 2014, todos os produtos de saúde destinados aos estabelecimentos de saúde públicos do país eram armazenados em três Armazéns Médicos Centrais (CMAM). Este facto colocou desafios logísticos significativos na entrega de medicamentos a instalações de saúde remotas, face a infra-estruturas de transporte limitadas, especialmente quando surgiu a necessidade de entregar urgentemente medicamentos e consumíveis que salvam vidas. Consequentemente, a necessidade de construir sistemas de cadeia de abastecimento descentralizados para o país tornou-se essencial para mitigar estes desafios.

Em 2013, o governo de Moçambique elaborou um Plano Estratégico do Setor da Saúde 2014-2019, um documento político que orientaria o MISAU na implementação de medidas para melhorar o Sistema Nacional de Saúde (SNS), colmatando as lacunas identificadas. Entre outras medidas a tomar, o documento político identificou a necessidade de descentralizar a cadeia de abastecimento de cuidados de saúde e de adotar tecnologias modernas para a racionalizar. Em parceria com a USAID, o PNUD, a GAVI e outras agências doadoras, o governo de Moçambique construiu, desde 2014, armazéns regionais para aproximar a cadeia de abastecimento das unidades de saúde em todo o país. Os fornecimentos destes armazéns são requisitados a nível distrital e posteriormente distribuídos aos distritos numa base trimestral. Para melhorar ainda mais a gestão da cadeia de abastecimento de Moçambique, foram adoptados o DHIS2, FC, OpenLMIS e outros sistemas de software para melhorar o funcionamento do sistema de logística da saúde pública do país através da digitalização, interoperabilidade e relatórios em tempo real.

Os avanços impressionantes feitos pelo MISAU desde 2014 para melhorar a cadeia de abastecimento de cuidados de saúde em Moçambique foram facilitados por uma boa colaboração com parceiros, incluindo a Chemonics e a VillageReach. Estes parceiros, financiados pela USAID e pela Gavi, respetivamente, trabalharam com o governo de Moçambique a diferentes níveis, para reforçar a CMAM, melhorando a gestão das aquisições, o controlo das existências e a elaboração de relatórios precisos. Ambos os parceiros de implementação também colaboram com a Saudigitus para expandir a camada de interoperabilidade do SISMA através de integrações de API.

Reforçar a gestão da cadeia de abastecimento distribuída através da integração

A partir de 2015, a USAID, através do projeto Cadeia Global de Abastecimento de Saúde – Gestão de Aquisições e Abastecimento (GHSC-PSM), apoiou a CMAM, as Direcções Provinciais de Saúde (DPS) e o Departamento Central de Laboratório (DCL) para melhorar os sistemas de logística e cadeia de abastecimento, com vista a garantir a disponibilidade regular de medicamentos e produtos de base de alta qualidade e baixo custo nas unidades de saúde. Para atingir este objetivo, a USAID contratou a Chemonics para interligar o DHIS2 com as plataformas logísticas e fontes de dados existentes e novas. Consequentemente, a Chemonics desenvolveu uma plataforma personalizada denominada Ferramenta Central (FC), um repositório de dados de nível superior e uma ferramenta de integração utilizada para reunir e armazenar informações logísticas entre plataformas relacionadas com vários programas de saúde, incluindo o VIH, a tuberculose, a malária e a nutrição em Moçambique.

Antes da implementação da CAF, as bases de dados para o acompanhamento dos produtos estavam desarticuladas e não dispunham de procedimentos normalizados para a validação da qualidade dos dados. Com o FC, os dados são agora importados diretamente de qualquer uma das várias bases de dados que contêm dados logísticos para os diferentes programas de saúde e são reproduzidos noutros sistemas. Durante este processo, a CAF efectua avaliações da qualidade dos dados para detetar inconsistências ou anomalias que podem ser rectificadas na base de dados de origem antes de os dados serem partilhados com outros sistemas. Desde a sua adoção, a CAF facilitou um aumento da taxa de requisição, melhorando assim a recolha de dados utilizados na previsão e no planeamento da cadeia de abastecimento. A CAF também reduziu o tempo médio necessário para preparar um plano de distribuição de medicamentos, vacinas e consumíveis de 15 dias para cerca de 5 minutos.

A MFL é uma lista completa de todas as unidades sanitárias em Moçambique incorporada no HMIS com base na estrutura da unidade organizacional do DHIS2. Contém metadados actualizados de todas as unidades de saúde, tais como localização, categoria e data de estabelecimento, entre outras informações que são utilizadas para informar as decisões logísticas. O desenvolvimento da MFL foi apoiado pelo Fundo Global, através da Saudigitus, para facilitar o intercâmbio de dados entre o DHIS2 e outras plataformas através da API do DHIS2. Até à data, a ligação entre a MFL e a CAF está concluída e é utilizada para obter dados essenciais para a gestão da componente logística da CMAM até ao nível da instalação. De igual modo, o MFL foi utilizado para interligar o SISMA com a plataforma de Registo Civil e Estatísticas Vitais (CRVS).

Da mesma forma, a Chemonics desenvolveu a Lista Principal de Produtos (MPL), que contém detalhes de todos os medicamentos, vacinas e consumíveis disponíveis nos vários armazéns. O MPL está alojado na plataforma FC e é acedido pelo OpenLMIS para determinar a disponibilidade e os níveis das existências. Com esta solução, os gestores da cadeia de abastecimento podem monitorizar as alterações aos dados de stock para programas específicos ou para o SNS a diferentes níveis organizacionais, utilizando dados triangulados do MPL, MFL e OpenLMIS na CAF. Num futuro próximo, está prevista a integração do MPL, do MFL e de um sistema de recursos humanos no SISMA. Uma vez concluído, este sistema permitirá ligar os dados disponíveis sobre a logística, o pessoal e as instalações numa plataforma baseada no DHIS2 para um planeamento eficiente.

Mecanismos operacionais do sistema integrado da cadeia de abastecimento

A Ferramenta Central está no centro do sistema integrado da cadeia de fornecimento, facilitando a troca de dados entre as plataformas e ferramentas que compõem o sistema. Quando uma mercadoria é adicionada à CAF, o registo dessa mercadoria é enviado para o MPL e a unidade HMIS relevante no MISAU é notificada de uma alteração pendente nos níveis de existências através de uma aplicação que funciona como um sistema de monitorização no âmbito da camada de interoperabilidade do SISMA. Após a revisão da entrada, o produto é adicionado ao grupo apropriado no MPL, tornando-o acessível ao programa ou unidade de saúde correta, conforme indicado no MFL. Os dados agregados deste sistema integrado, tais como o número de pacientes, medicamentos e produtos fornecidos, são disponibilizados no DHIS2, que serve de repositório de dados e HMIS. Isto ajuda o planeamento logístico a nível nacional e subnacional, apoiando os esforços para a disponibilidade a longo prazo de medicamentos e produtos de base nas unidades de saúde.

Os dados logísticos da imunização são extraídos do OpenLMIS implementado para o rastreio e inventário de stocks de produtos e medicamentos no CMAM. Isto deve-se a uma iniciativa da Gavi que financiou a implementação do OpenLMIS para a gestão de dados do PEI em Moçambique. O sistema OpenLMIS do PEI, conhecido em Moçambique como Sistema Eletrónico de Logística de Vacinas (SELV), foi criado pelo VillageReach para o planeamento da distribuição de vacinas. Utilizando a SELV, os dados das existências são introduzidos no OpenLMIS e subsequentemente mapeados para a MFL no DHIS2, validados pela CAF e transferidos para o repositório através da API do DHIS2, tornando assim os dados essenciais de imunização prontamente disponíveis a nível nacional.

Além disso, a Saudigitus está atualmente a trabalhar com a VillageReach para desenvolver um Registo Eletrónico de Imunização baseado num Tracker para todas as vacinações de rotina. Quando estiver concluído, este sistema será facilmente integrado no sistema Tracker existente, utilizado para registar a campanha de vacinação em massa contra a COVID-19 em curso. Esta iniciativa está em linha com o plano de Moçambique para fazer a transição dos actuais esforços de vacinação contra a COVID-19 de uma campanha em massa para a imunização de rotina e culminará na criação de um registo de imunização unificado para o país que seja prontamente interoperável com o HMIS e outras plataformas de programas para uma melhor análise. Ter dados sobre o stock de vacinas no DHIS2 também ajudaria a facilitar uma gestão mais eficaz dos programas de imunização de rotina, aproveitando as suas capacidades para gerar relatórios detalhados a pedido.

Limitações e desafios actuais

Atualmente, o planeamento logístico baseado na CAF não é feito em tempo real porque os dados recolhidos a níveis inferiores são revistos a nível central antes de serem tomadas decisões de fornecimento. Além disso, os processos de validação e limpeza dos dados demoram 1-2 meses. Uma vez que os produtos são fornecidos às instalações trimestralmente, este ritmo de recolha e processamento não constitui, por si só, um problema logístico no âmbito do atual modelo de distribuição, embora resulte em atrasos na elaboração de relatórios mensais precisos.

Outros constrangimentos da integração do OpenLMIS-DHIS2 incluem a falta de um sistema eletrónico de captura de dados para o OpenLMIS a nível das unidades sanitárias e a indisponibilidade de dados analíticos a nível distrital e das unidades sanitárias. Esta última questão está a ser resolvida no âmbito dos esforços em curso para atualizar o MFL e acelerar os processos de limpeza e validação dos dados no OpenLMIS. Para o primeiro, a Saudigitus e os seus parceiros estão a avaliar várias soluções para permitir a captura de dados de stock ao nível das instalações, incluindo a utilização do DHIS2 como um LMIS de utilizador final através do qual os trabalhadores de saúde ao nível das instalações podem capturar dados básicos de stock com a aplicação Android do DHIS2, utilizando os mesmos dispositivos móveis já em uso para recolher dados de programas de saúde no DHIS2. Enquanto se aguarda a resolução desta questão, Moçambique continua a usar o SMT, uma ferramenta de gestão de stocks baseada em Excel apoiada pela Unicef, em paralelo com o OpenLMIS para recolher e analisar dados de stocks.

Planos futuros para uma cadeia de abastecimento de cuidados de saúde eficiente em Moçambique com base no DHIS2.

Embora o sistema integrado de logística sanitária ainda esteja em desenvolvimento e o ritmo tenha sido afetado pelo surto de COVID-19, foram alcançados benefícios significativos para o sistema de saúde em Moçambique. O acompanhamento mais fácil dos dados relativos ao nível de existências de medicamentos e produtos de base; a ligação dos dados logísticos à MFL e a comunicação mais fácil de dados logísticos essenciais ao MISAU e aos parceiros de financiamento melhoraram significativamente.

A Saudigitus continua a trabalhar com o governo de Moçambique, doadores e parceiros de implementação no planeamento e implementação de mais melhorias no sistema nacional de logística de saúde, incluindo o apoio à utilização de dados de produtos no DHIS2 pelas equipas de Malária, TB, HIV e nutrição, e o desenvolvimento de um Registo Eletrónico de Imunização baseado no DHIS2, que – quando integrado com o sistema da cadeia de abastecimento – ajudará o MISAU a monitorizar e gerir os programas de imunização de rotina de forma mais eficaz.