Construir um sistema público-privado bem sucedido para o controlo da tuberculose no Paquistão com o DHIS2

O Paquistão é atualmente o quinto país mais populoso do mundo, com uma população de mais de 251 milhões de habitantes. O país ocupa também o quinto lugar a nível mundial em termos de casos de tuberculose (TB), com cerca de 650 000 novos casos por ano – incluindo 15 000 casos resistentes aos medicamentos -, o que representa 5,7% dos casos a nível mundial e mais de 60% do total de casos na região do Mediterrâneo Oriental, de acordo com o Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional (USAID). A tuberculose é uma doença infecciosa que afecta mais frequentemente os pulmões e que, na grande maioria dos casos, pode ser tratada com antibióticos administrados durante vários meses. Existem muitos factoresNo entanto, são muitos os factores que tornam o tratamento da tuberculose particularmente difícil em países de baixo e médio rendimento como o Paquistão, incluindo o custo da própria medicação, as deslocações necessárias para as consultas de acompanhamento contínuas, o estigma associado ao diagnóstico e o aumento dos casos resistentes aos medicamentos.

Um desafio adicional para a prevenção e o tratamento da tuberculose no Paquistão é a prevalência de serviços de saúde privados. Dado que mais de 70% da população procura atualmente cuidados junto de prestadores privados, as autoridades necessitavam de um modelo público-privado para incentivar a coordenação da notificação de casos de TB, dos cuidados e do acompanhamento por parte de todos os prestadores, públicos e privados. Para digitalizar o seu programa nacional de controlo da TB e enfrentar os desafios relacionados com o rastreio e a intervenção dos casos, o Paquistão implementou um sistema de rastreio DHIS2 em grande escala para o registo e a comunicação de casos, com o apoio do Fundo Global, da Fundação Gates, da Organização Mundial de Saúde e de outros parceiros. O sistema melhorou significativamente os cuidados contra a tuberculose no Paquistão através de uma melhor gestão de dados e processos de comunicação, desde que foi lançado em todo o país em 2018. De facto, desde o quarto trimestre de 2023, os profissionais de saúde registaram mais de 212.000 casos no módulo TB Tracker.

“O DHIS2 TB Tracker está a transformar o nosso envolvimento com o sector privado nos cuidados da TB. Fornece informações valiosas sobre como pessoas com TB estão a aceder aos serviços de saúde em todo o país. Com estes dados, podemos afetar estrategicamente os recursos onde eles são mais necessários, reforçando os nossos esforços de monitorização e supervisão e, em última análise, conduzindo a uma melhoria dos cuidados prestados aos doentes.” Abdullah Latif, Gestor de Projeto Sénior, Mercy Corps, Paquistão

Criar melhores resultados através de uma melhor gestão dos dados e da capacidade dos profissionais de saúde

O Paquistão lançou inicialmente o seu sistema agregado de tuberculose DHIS2 em 2018 e alargou-o para uma implementação nacional completa no mesmo ano. Em 2022, o país deu início a um projeto-piloto do sistema DHIS2 Tracker para dados a nível individual, começando no distrito de Islamabad e aumentando depois para a escala nacional até 2023. Desde que se conseguiu a implementação à escala nacional de ambos, com o apoio do Fundo Global e da Fundação Gates, o Programa Nacional de Controlo da TB continuou a melhorar o sistema, ligando-o a outros programas de saúde pública para uma melhor integração dos dados de saúde e acrescentando novas ferramentas para apoiar a mobilidade por exemplo. Ao longo deste esforço, a nação assistiu a várias realizações importantes no diagnóstico e tratamento da tuberculose, incluindo uma recolha de dados simplificada, relatórios mais atempados, uma melhor gestão dos casos e uma monitorização e resposta mais abrangentes aos surtos. De facto, a taxa de notificação de casos de tuberculose aumentou até 20 pontos percentuais, de cerca de 75% para mais de 95% em muitos distritos desde 2018.

“Inicialmente, os profissionais de saúde recolhiam dados sobre a TB em cópias impressas e preparavam folhas de Excel, que tinham uma grande probabilidade de conter dados incorrectos”, disse Tanveer Ahmad, um gestor de projeto do HISP Paquistão. “No entanto, com a implementação do DHIS2, a exatidão dos dados melhorou muito”. Esses dados, por sua vez, podem ser acedidos em tempo real pelos profissionais de saúde de todo o país, o que também aumentou as taxas de deteção de casos. Antes desta implementação, a análise de dados só era possível a nível nacional, provincial e distrital, mas o DHIS2 permitiu agora que os profissionais de saúde e os decisores analisassem os dados até ao nível dos estabelecimentos.

O software TB Tracker baseado no DHIS2 também permite um melhor acompanhamento dos pacientes, o que melhorou a adesão ao tratamento, com as taxas de sucesso do tratamento em algumas regiões aumentaram de aproximadamente 75% para mais de 90% devido à melhoria dos mecanismos de acompanhamento. Em maior escala, o programa de controlo da tuberculose conseguiu identificar e responder mais eficazmente aos surtos devido às capacidades de vigilância melhoradas do DHIS2, contribuindo para uma diminuição da incidência da tuberculose em áreas específicas de elevada incidência.

“O DHIS2 revolucionou a vigilância da TB (…) no Paquistão ao permitir a recolha de dados em tempo real em todos os distritos. Melhorou o rastreio de casos e as intervenções atempadas para a TB, ao mesmo tempo que desempenhou um papel crucial na deteção e resposta à malária, particularmente durante as cheias de 2022 e a campanha LLIN de 2024, garantindo acções eficazes de saúde pública.” Fahad Hafeez, Diretor MIS, Unidade de Gestão Comum da SIDA, TB e Malária, Ministério da Regulação e Coordenação dos Serviços Nacionais de Saúde

Introdução do PPM Hub para coordenar as notificações e as visitas de acompanhamento

Em conjunto com os esforços em curso para digitalizar os sistemas nacionais de controlo da tuberculose com o DHIS2, a Mercy Corps liderou um esforço para simplificar e coordenar ainda mais a notificação, o registo e o acompanhamento dos doentes do sector privado com um PPM Hub que lançou em 2022. O cubo foi inicialmente pilotado em nove distritos com 500 médicos de clínica geral, antes de ser lançado a nível nacional em outubro de 2023. Atualmente, está a ser utilizado em todos os 120 distritos sob a implementação do sector privado da Mercy Corps.

O hub é construído em torno de um centro de atendimento telefónico que é utilizado para coordenar a notificação e o acompanhamento em tempo real dos casos de TB. Quando um médico de família do sector privado faz um diagnóstico de TB, a clínica utiliza o PPM Hub para iniciar o processo de notificação e acompanhamento. Os agentes do centro de atendimento recebem a informação e introduzem-na no DHIS2, o que desencadeia uma notificação à equipa do supervisor de campo distrital (DFS), que contactará a clínica para completar o registo do paciente. A seguir, a equipa DFS contacta o paciente e coordena as suas visitas de acompanhamento durante o resto do tratamento. “Sabe, a tuberculose é uma doença que demora quase seis meses a curar”, explicou Azhar Ayub, um especialista em visualização de dados e implementador do DHIS2 na Mercy Corps no Paquistão. “O PPM Hub ajuda a facilitar os acompanhamentos – se um doente não comparecer a um acompanhamento, o PPM Hub contactará o DFS para que este vá e (contacte) o doente.”

Para além do PPM Hub, a Mercy Corps também pretende integrar a instância DHIS2 do Paquistão com outros sistemas relacionados no final de 2024, incluindo o Rx Tracker para rastrear casos de TB a partir de farmácias, o sistema de transporte de amostras Riders for Health para amostras de expetoração de casos presumíveis de TB e o sistema Active Case Finding para dados de instalações de saúde móveis “chest camp” que prestam cuidados de TB em áreas remotas. O objetivo é fornecer dados em tempo real para apoiar a tomada de decisões eficazes a todos os níveis, e o grupo está a trabalhar com o HISP Paquistão para conseguir esta interoperabilidade adicional. Para as suas próximas etapas, a Mercy Corps planeia melhorar o seu sistema de monitorização e vigilância através do acompanhamento e análise em tempo real.

Próximas etapas da digitalização do controlo da tuberculose no Paquistão

Desde a sua implementação a nível nacional em 2018, o sistema DHIS2 do Paquistão conduziu a melhorias significativas nos cuidados da TB através de uma melhor gestão de dados e de uma maior capacidade entre os profissionais de saúde. Estas alterações continuarão a melhorar os resultados do tratamento, beneficiando os próprios doentes e contribuindo simultaneamente para os objectivos mais amplos da saúde pública nacional no combate à tuberculose. Nos próximos dois anos, em particular, o Programa Nacional de Controlo da Tuberculose espera resolver alguns dos desafios de implementação ainda existentes. Entre elas, destacam-se a transição completa para a comunicação sem papel, a gestão da unidade central de organização para todo o país, a melhoria da gestão dos utilizadores dos sectores público e privado, a eliminação da duplicação dos registos dos doentes, a validação coordenada dos dados, a maior integração com os sistemas existentes, o reforço contínuo das capacidades do pessoal, etc.

“A rotatividade do pessoal exige um reforço contínuo das capacidades para que os relatórios sejam consistentes”, disse Fahad Hafeez, gestor de sistemas de informação de gestão na Unidade de Gestão Comum para a SIDA, a TB e a Malária no Ministério dos Serviços Nacionais de Saúde, Regulamentos e Coordenação do Paquistão. “Temos o sistema, temos a logística, temos os recursos humanos, mas o pessoal tem rotatividade, ao longo do tempo”, disse. “O que é que fazemos em relação a isso?” O Comissário afirmou que não é realista recorrer a programas de formação presenciais em massa todos os anos ou de dois em dois anos, devido a restrições orçamentais e a desafios logísticos para uma comunidade tão grande de utilizadores, mas que o país deve tirar o máximo partido das oportunidades de aprendizagem em linha. “Pode concentrar-se em ferramentas em linha, como o DHIS2 (Academia em linha). Tem cursos, tem certificados, pode utilizar esses meios para se certificar de que o pessoal tem formação e está atualizado sobre a utilização do sistema”, afirmou.

Além disso, Ayub disse que a Mercy Corps planeia desenvolver um painel de análise de utilização, um plano de trabalho do pessoal no terreno no âmbito do DHIS2 e várias interfaces de utilizador. “Solicitámos à equipa HISP que criasse um painel de análise de utilização para ver como as nossas equipas no terreno estão a utilizar o DHIS2 e quais as funções que utilizam com mais frequência”, disse. “Outra coisa muito importante é o plano de trabalho do pessoal no terreno no DHIS2 (…) o sistema ajudará a criar o seu plano de trabalho diário, por exemplo, quando têm de ir para o campo de tórax, quando têm de ir para os registos, quantos doentes têm de acompanhar.”

Esta história de impacto baseia-se nas apresentações efectuadas na Conferência Anual do DHIS2 de 2024 por Fahad Hafeez e Azhar Ayub.