Turbinar a vigilância da malária com o DHIS2 para uma vigilância e resposta eletrónica integrada às doenças na Tanzânia

A Tanzânia, tal como a maioria dos países da África Subsariana, é um país onde a malária é endémica. A maioria da população da Tanzânia continental vive em zonas de elevada transmissão de paludismo, sendo responsável por 3% dos casos de paludismo a nível mundial e por 4,1% das mortes relacionadas com o paludismo. O Ministério da Saúde (MISAU), através do Programa Nacional de Controlo do Paludismo (PNCM), tem sustentado uma combinação de estratégias para reduzir a transmissão do paludismo no país, incluindo o diagnóstico rápido e a gestão de casos, a prevenção baseada em medicamentos, o controlo integrado do vetor do paludismo e a vigilância eficaz baseada em casos. Estes esforços são possibilitados pelo financiamento governamental com o apoio de organizações como o Fundo Global e o PMI, que fornecem mais de 90% dos fundos dos doadores para apoiar as iniciativas de controlo da malária na Tanzânia, e pelo apoio técnico de parceiros locais, incluindo o HISP Tanzânia e o Laboratório DHIS2 da Universidade de Dar es Salaam (UDSM).

Subjacente a estas estratégias está um Sistema Integrado de Vigilância e Resposta a Doenças (IDSR) eficaz, que ajudou o Ministério da Saúde a acompanhar os padrões de transmissão da malária e a direcionar as intervenções de forma mais eficiente. Em 1998, a Tanzânia adoptou a estratégia IDSR baseada nas diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS), adaptando-as ao contexto local para monitorizar 13 doenças prioritárias, incluindo a malária. Várias iterações destas orientações ajudaram a racionalizar e a atualizar as iniciativas de vigilância, tornando-as mais eficazes e impactantes. O DHIS2 é utilizado para os sistemas nacionais HMIS e IDSR, que estão integrados entre si e são utilizados pelo Ministério da Saúde para recolher, organizar e visualizar dados de vigilância da malária a vários níveis para orientação da intervenção.

O sistema eIDSR ajudou o Ministério da Saúde a alargar a vigilância da malária a toda a Tanzânia continental, incluindo zonas com conetividade limitada à Internet. A qualidade dos dados tem vindo a melhorar continuamente, com uma exaustividade de 93,9 % em 2021, contra 90 % no ano anterior. Os gestores de saúde também notaram um aumento do rendimento de positividade dos testes de malária, o que indica que os dados de vigilância são agora mais exactos, reduzindo o tratamento presuntivo da malária em quase 30%.

Vigilância eficaz das doenças através de estratégias de recolha de dados distribuídas utilizando o DHIS2 e os telemóveis

Ao longo dos anos, a Tanzânia tem conseguido um sucesso significativo no controlo da malária. Estes êxitos são mais notáveis nas ilhas semi-independentes de Zanzibar, onde a gestão da malária está na fase de eliminação, com uma taxa de transmissão inferior a 1% em 2020. No entanto, a situação na Tanzânia continental difere notavelmente, com uma taxa de transmissão de 14%, o que a coloca ainda na fase de controlo do continuum de eliminação da malária. Na sua tentativa de controlar eficazmente a malária no país, foi estabelecido um objetivo nacional para reduzir a prevalência da malária de 7,5% para 3,5% até 2025. Para atingir estes objectivos, o Ministério da Saúde implementou um IDSR eletrónico (eIDSR) que utiliza a telefonia móvel. A decisão de implementar o eIDSR visava contornar os desafios associados aos métodos manuais do IDSR, incluindo a lentidão dos prazos de apresentação de relatórios, a fraca qualidade dos dados e a limitação das ferramentas de partilha e análise de dados.

O eIDSR foi desenvolvido em colaboração com o Laboratório DHIS2 da UDSM e utilizou uma aplicação Unstructured Supplementary Service Data (USSD) para transmitir dados para a plataforma DHIS2 para posterior análise e elaboração de relatórios. Dado que a Tanzânia tem uma taxa de utilização de telemóveis de 86 por 100 pessoas e uma cobertura de serviço de telemóveis na maior parte do país, a iniciativa de utilizar o USSD facilitou a recolha de dados em zonas remotas do país onde a ligação à Internet pode ser inexistente ou pouco fiável. Os dados sobre a malária dos estabelecimentos de saúde são recolhidos utilizando dispositivos móveis em formatos USSD e enviados para um agregador de rede móvel que gere a transmissão de dados para o servidor eIDSR. O servidor eIDSR agrega e organiza os dados antes de os partilhar com o HMIS baseado no DHIS2 para análise e visualização a vários níveis. Uma vez no HMIS, o servidor notifica os principais responsáveis pela saúde dos casos de doenças prioritárias notificados através de SMS. Em seguida, fazem o acompanhamento com a unidade de saúde para partilha de informações, planeamento de intervenções e utilização de dados.

Em 2013, a plataforma eIDSR foi testada em povoações urbanas e semi-urbanas mistas do Conselho Municipal de Temeke em Dar es Salaam, abrangendo 67 estabelecimentos de saúde públicos e privados. Após uma implementação bem sucedida de um mês em Temeke, o projeto-piloto foi alargado às unidades de saúde nos distritos da Zona dos Lagos durante mais 3 meses, elevando o número total de unidades de saúde para 182. Este projeto-piloto deu aos criadores e administradores a oportunidade de explorar as capacidades do sistema e de fazer os ajustamentos necessários antes de um lançamento nacional. Na sequência do êxito dos projectos-piloto, o Ministério da Saúde iniciou uma implantação faseada do eIDSR em toda a Tanzânia continental, começando pela região de Kagera, que registava a maior incidência de malária no país. A implantação completa decorreu ao longo dos sete anos seguintes e foi concluída em janeiro de 2020, atingindo uma cobertura nacional de 100% em 7 471 estabelecimentos de saúde públicos e privados.

A partir de 2021, uma aplicação Android personalizada desenvolvida pelo Laboratório DHIS2 do UDSM está a ser implementada para a recolha de dados em partes da Tanzânia continental. A aplicação está a ser instalada em dispositivos móveis disponíveis nas unidades de saúde para a recolha de dados de vigilância, com o objetivo de substituir a utilização do USSD para a notificação de casos. Tal deve-se aos custos relativamente mais elevados e ao limite de tempo de ligação associado ao sistema USSD. O acesso ubíquo a smartphones a preços acessíveis e a rápida disseminação da conetividade à Internet na Tanzânia facilitarão uma transição suave para a aplicação android personalizada para a recolha de dados em todo o país.

Rastreio e notificação de doenças a vários níveis: Uma estratégia coerente para reduzir o fardo da malária na Tanzânia

Na última década, a OMS publicou manuais operacionais para a vigilância do paludismo, a fim de fornecer orientações aos países que se encontram nas fases de controlo e/ou eliminação. O objetivo era utilizar todas as oportunidades e recursos na fase de controlo para minimizar a incidência e a mortalidade por paludismo tão rapidamente e com a melhor relação custo-eficácia possível. Estas diretrizes, que foram integradas no Plano Estratégico Nacional do Ministério da Saúde para a Malária 2014-2020, serviram de base para o lançamento e a implementação em grande escala do eIDSR na Tanzânia continental. A plataforma é utilizada pelo NMCP para monitorizar as tendências da malária e detetar com precisão aumentos súbitos da incidência da malária em tempo útil e a vários níveis. O eIDSR e o HMIS do país, baseado na plataforma DHIS2, são os dois principais componentes da sua plataforma de vigilância, facilitando uma vigilância atempada e eficiente da malária, em conformidade com os objectivos do PNCM.

Utilizando esta plataforma, os dados são recolhidos ao nível da comunidade e das unidades de saúde e, subsequentemente, passados para a hierarquia de gestão dos cuidados de saúde, desde o nível concelhio até ao nível nacional, para investigação, verificação, análise, mobilização de recursos e respostas. O servidor eIDSR está configurado para definir limiares variáveis para casos de paludismo em diferentes povoações, em função dos dados históricos. Na ausência de tais dados históricos, foi utilizada uma média móvel de três semanas, tal como recomendado pela OMS, para fixar o limiar. O servidor notificaria automaticamente as partes interessadas relevantes através de SMS sempre que o limiar fosse ultrapassado, permitindo uma resposta atempada.

Em 2013, o PNCM lançou plataformas electrónicas de notificação semanais e mensais utilizando o DHIS2 na Tanzânia continental para apoiar os esforços de redução do fardo da malária e a transição do controlo da malária para a eliminação subnacional. A combinação do eIDSR semanal anualizado e da exaustividade dos relatórios mensais do DHIS2, dos casos de paludismo e da deteção de alta incidência em zonas com densidade de paludismo muito baixa mostra que o eIDSR é uma ferramenta útil para a deteção precoce de surtos, e que a plataforma pode ser expandida de forma fiável através da adição de mais indicadores e módulos para a vigilância baseada em casos em contextos de densidade de doença muito baixa. Estas tiveram um impacto significativo na exaustividade e na qualidade dos dados que orientam as decisões políticas. Após a implementação do relatório semanal do eIDSR em todo o país, a exaustividade global dos relatórios passou de 90,2% em 2020 para 93,9% em 2021. Além disso, a proporção de testes eIDSR semanais aumentou de 87,0% em 2013 para 99,2% em 2021.

De acordo com uma análise de peritos das tendências temporais de notificação, avaliação, positividade dos testes e casos de malária entre 2013 e 2021, e a exaustividade da notificação semanal do eIDSR móvel nos estabelecimentos de saúde públicos e privados melhorou de forma constante ao longo do tempo. Em 2014, a taxa global de preenchimento dos dados foi de 51,1%. Desde então, a taxa de conclusão aumentou para 66,6% em 2018, 90% em 2020 e 93,9% em 2021. Do mesmo modo, a notificação atempada em áreas de baixa e alta prevalência de malária passou de 8,7% e 9,2% em 2014 para 78,7% e 47,8% em 2018, respetivamente. Além disso, as comparações da exaustividade dos relatórios anuais, dos casos de malária e da incidência anual estimada por estratos epidemiológicos da malária revelaram uma maior prevalência de parasitas em 2020 e 2021, tanto para os dados semanais do eIDSR como para os dados mensais do DHIS2. Isto mostra que os dados de vigilância de qualidade fornecidos pelas plataformas eIDSR e DHIS2 ajudaram o Ministério da Saúde a direcionar melhor os testes da malária, aumentando assim a taxa de positividade.

Estes sistemas sólidos de vigilância da malária ajudam o PNCM na tomada de decisões estratégicas, incluindo a orientação mais eficaz das intervenções à medida que avançam para a eliminação e a prevenção do restabelecimento da transmissão em zonas onde a malária já foi eliminada. Um exemplo destas intervenções é a melhoria do acesso ao diagnóstico da malária por microscopia e RDT, possível graças aos dados fiáveis do eIDSR.

Melhoria da qualidade e da confiança nos dados, elevado rendimento dos testes da malária para um tratamento eficaz e disponibilidade descentralizada de dados

A exaustividade e a atualidade das notificações melhoraram significativamente desde a criação das plataformas electrónicas de notificação, enquanto a incidência global de casos a nível nacional diminuiu 2,8% entre 2017 e 2020. Este progresso pode ser atribuído, em grande medida, à implementação do eIDSR em conjunto com a adoção das diretrizes da OMS para o diagnóstico e tratamento da malária, que promove a realização de testes a todos os casos suspeitos de malária e melhora o acesso aos testes da malária através da disponibilidade generalizada de RDT para a malária.

Com base nos dados do relatório semanal eIDSR e do relatório mensal DHIS2, a proporção de casos de malária confirmados a nível nacional aumentou significativamente, enquanto a proporção de casos clínicos tratados presuntivamente diminuiu de 30% em 2015 para 0,8% em 2021. Este facto sugere um aumento do número de casos positivos resultantes de testes orientados devido à boa qualidade dos dados de vigilância. Além disso, existe agora uma maior certeza sobre a exatidão das taxas de incidência da malária comunicadas em todo o país, o que acelerará o progresso do país para a eliminação da malária.

Além disso, o eIDSR contribuiu para uma melhoria geral da qualidade dos dados do IDSR através do processo de validação que ocorre a níveis inferiores antes de os dados de vigilância serem enviados para o DHIS2. Além disso, o sistema facilita a deteção precoce de surtos e a notificação de outras doenças para além da malária. Isto foi observado em 2015, quando as notificações a nível nacional do surto de cólera na Tanzânia provenientes dos níveis subnacionais foram enviadas através do eIDSR.

Finalmente, os sistemas eIDSR e DHIS2 HMIS descentralizaram o acesso, a análise e a utilização dos dados de vigilância das doenças a todos os níveis da gestão dos cuidados de saúde na Tanzânia. Isto contribui para uma maior utilização dos dados para a formulação de políticas, o planeamento de intervenções e a monitorização, ajudando assim o Ministério da Saúde a avançar com os seus objectivos de erradicação da malária e a atingir outras metas de cuidados de saúde.

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