Melhorar a adesão ao tratamento da tuberculose multirresistente no Uganda utilizando o DHIS2

De acordo com a OMS, a tuberculose (TB) é a segunda doença infecciosa mais mortal do mundo. O Uganda tem uma prevalência de tuberculose de 253 casos por 100.000 habitantes. Este facto coloca o país entre os 30 países com maior incidência a nível mundial, com cerca de 3500 novos casos por ano e uma incidência total de 91 000 casos. Duas em cada 100 pessoas infectadas com TB no Uganda têm TB resistente aos medicamentos (TB-DR) e necessitam de medicamentos de segunda linha para melhorar os seus resultados. A TB-DR desenvolve-se normalmente em doentes com TB que abusaram dos seus medicamentos para o tratamento da TB ou que não completaram o tratamento como prescrito. Estas novas estirpes de bactérias da TB-DR podem também propagar-se e infetar novos doentes que também desenvolvem resistência ao tratamento. O tratamento da TB-DR é também bastante dispendioso, com uma taxa de cerca de 1200 dólares por doente no Uganda.

Em 2020, o Ministério da Saúde (MS) do Uganda implementou um sistema eletrónico de vigilância baseado em casos (eCBSS) baseado no DHIS2 Tracker para comunicar e monitorizar a ligação de doentes com TB a medicamentos de segunda linha. O Uganda tem vindo a comunicar dados agregados sobre a TB de todas as unidades de saúde no DHIS2 desde 2012, enquanto as informações sobre os casos de TB-DR eram recolhidas em formulários em papel. Os desafios da qualidade dos dados, as limitações dos métodos manuais de recolha de dados, bem como a necessidade de melhorar a ligação aos serviços de tratamento e de atingir uma elevada taxa de conclusão do tratamento levaram o Ministério da Saúde a adotar o Tracker para a vigilância baseada em casos. Em 2017, a equipa do HISP Uganda implementou um sistema de rastreio em pequena escala denominado Sistema de Informação de Gestão da Saúde da Tuberculose Resistente aos Medicamentos (DRIMS), para recolher dados sobre a TB-DR, começando pelo centro nacional, antes de o alargar a todos os 18 locais de TB-DR até 2019. Embora o DRIMS tenha resolvido alguns dos problemas de qualidade dos dados, limitou-se a algumas visualizações e registou apenas dados sobre a TB-DR. Consequentemente, o Ministério da Saúde implementou o eCBSS que capta dados alargados sobre a confirmação laboratorial, a TB-DS, a TB-DR, a lepra e o rastreio de contactos. Os dados dos doentes existentes no DRIMS de todos os locais de tratamento da TB-DR foram migrados para o eCBSS. O eCBSS baseado no Tracker foi configurado com o apoio do HISP Uganda e foi implementado em 504 das 1810 unidades de tratamento de diagnóstico da TB no país, incluindo os 18 locais de tratamento multi-resistência (MDR).

Desde que o eCBSS foi implementado, as ligações aos medicamentos de segunda linha melhoraram devido a um melhor acesso aos dados ao nível dos doentes. A percentagem de doentes ligados a tratamentos de segunda linha em todo o país aumentou de 66% entre julho e dezembro de 2021 para 98% durante o mesmo período em 2022. Três dos 29 distritos contribuíram significativamente para este aumento durante o período. A região de Teso aumentou a ligação de 33% para 100%; Kigezi, de 67% para 100%; e o Centro-Sul, de 17% para 52%. Além disso, o eCBSS reduziu os atrasos na ligação ao tratamento, notificando os locais de tratamento com informações de contacto relevantes (por exemplo, número de telefone, morada e familiares mais próximos) para os doentes com TB-DR em painéis de controlo personalizados, assim que os casos são confirmados no laboratório. O rastreio de contactos, a adesão ao tratamento e as decisões de gestão foram também melhorados pelo eCBSS.

Transição para um sistema de vigilância eletrónica para melhorar os resultados do tratamento

Antes da implementação do eCBSS, os registos de casos de TB-DR eram recolhidos manualmente, utilizando formulários em papel. Os registos foram também contabilizados manualmente e comunicados como dados agregados a níveis superiores através do Sistema de Informação de Gestão da Saúde de rotina no DHIS2. No entanto, este método apresentava problemas de qualidade dos dados, incluindo erros decorrentes da inexatidão dos dados de gestão dos doentes e erros de transcrição, especialmente durante a contagem manual dos registos. Além disso, o sistema de agregação de dados em papel era moroso, não permitia a análise de dados em tempo real e limitava as investigações aprofundadas para uma melhor tomada de decisões de gestão. Perante isto, o Ministério da Saúde constatou a necessidade de melhorar a deteção de casos de TB-DR, a ligação ao tratamento e de assegurar que os doentes completem o seu regime. Com o apoio do HISP Uganda, o Ministério da Saúde implementou o eCBSS e começou a rastrear a TB-DR utilizando a plataforma em 2020.

A equipa começou a implementar o eCBSS nos locais de tratamento da TB-DR que já dispunham de um sistema de informação de gestão digital (DRMIS) baseado no DHIS2. O sistema de vigilância baseado em casos reforçaria a gestão da informação nessas instalações e ajudá-las-ia a tomar melhores decisões com base em dados. As pessoas focais da TB-DR nos locais de tratamento utilizam os dados dos doentes, agora disponíveis em tempo real nas listas da linha Tracker, para contactar diretamente os doentes confirmados com TB-DR para iniciar imediatamente o tratamento adequado e para garantir que os doentes completam o tratamento. Também se baseiam nos dados do Tracker para iniciar o rastreio de contactos com vista a identificar os casos-índice e reduzir a transmissão da doença. Posteriormente, o sistema foi alargado a outros centros de saúde e hospitais em todo o país. Além disso, o processo de implantação foi acompanhado por uma formação extensiva de diferentes categorias de profissionais de saúde, incluindo 1400 clínicos, 527 assistentes de registos e partes interessadas, para garantir uma utilização óptima do sistema. A formação também incluiu bioestatísticos distritais que ajudam a analisar os dados a nível distrital.

Fluxo de trabalho integrado e monitorização de rotina para uma utilização eficaz dos dados

As pessoas com suspeita de infeção por tuberculose em todos os pontos de entrada das unidades de saúde, incluindo o Departamento de Pacientes Externos (OPD), Pré-Natal e Internamento, são rastreadas utilizando o formulário de deteção intensificada de casos. A partir destes pontos de entrada, os doentes que se presume estarem infectados com TB são inscritos no registo presuntivo da TB antes de serem realizados testes de confirmação em laboratórios qualificados. Se os resultados dos testes forem positivos para a TB, os registos dos pacientes são então introduzidos no eCBSS que, por sua vez, gera e envia notificações em formato SMS para o local de tratamento da TB-DR atribuído. O(s) caso(s) identificado(s) também se reflectem imediatamente nos painéis de controlo personalizados do DHIS2, disponibilizando os dados aos gestores de cuidados de saúde a nível distrital e nacional para uma ação imediata. As acções de acompanhamento rápido normalizadas são imediatamente iniciadas pela pessoa focal para a TB ou a TB-DR no local, para garantir que o(s) doente(s) começa(m) a ser tratado(s) no mais curto espaço de tempo possível. Para isso, muitas vezes é necessário que as pessoas responsáveis contactem telefonicamente a unidade de testes e o doente e tomem as providências necessárias para que este se dirija às unidades de tratamento para iniciar imediatamente o regime adequado.

Além disso, o eCBSS gera listas de marcação para cada doente, que as pessoas focais utilizam para marcar e acompanhar as visitas dos doentes até à conclusão do tratamento. Quando um doente falta a uma consulta agendada, as informações de contacto pessoal recolhidas no Tracker ajudam as pessoas focais a contactar o doente e a convencê-lo a regressar ao tratamento. Isto ajuda a melhorar a adesão ao tratamento e os resultados.

Além disso, a equipa de gestão efectua semanalmente exercícios de rotina de controlo da qualidade dos dados. Isto é feito através da comparação dos dados introduzidos no eCBSS com os que constam dos registos manuais ou dos relatórios em papel, para garantir a sua concordância. Se houver alguma diferença entre os dados registados no Tracker e os que constam dos registos em papel, a discordância é investigada e o erro é rapidamente corrigido, de modo a manter uma elevada qualidade dos dados para orientação das decisões. Esta revisão semanal, que é efectuada pelo supervisor regional da TB e da lepra, reforça ainda mais a ligação ao tratamento, identificando qualquer caso perdido e fazendo o acompanhamento através de telefonemas. O sistema eCBSS também ajudou as autoridades de saúde do Uganda a identificar “pontos quentes” geográficos ou grupos de casos de TB-DR. Ao deslocar-se ao local para efetuar o rastreio de contactos nestas áreas, a equipa conseguiu identificar mais casos de TB-DR, ajudando a iniciar mais rapidamente esses doentes adicionais em programas de tratamento.

Outra forma importante de o Ministério da Saúde do Uganda ter utilizado dados melhorados facilitados pelo Tracker foi incentivar a revisão e o apoio dos pares. Os dados disponíveis no eCBSS mostram que algumas regiões melhoraram muito mais a ligação ao tratamento do que outras desde a sua implementação. Os gestores de programas de TB estão a utilizar estes dados para identificar as pessoas focais que estão por detrás dos êxitos registados, especialmente as que conseguiram 100% de ligação dentro de um período de tempo específico, e a encorajá-las a partilhar as suas abordagens e principais lições para que outras regiões possam aprender com elas e melhorar os seus próprios resultados.

Planos de aumento de escala: Integração de equipamentos e inteligência artificial para obter informações mais detalhadas

O eCBSS melhorou muitos aspectos do programa de TB no Uganda, incluindo a qualidade dos dados, a cronologia da ligação ao tratamento, o acompanhamento dos doentes, o rastreio de contactos e melhores decisões de gestão. No entanto, a equipa está empenhada em melhorar ainda mais as capacidades do sistema para facilitar a integração e a interoperabilidade com outros sistemas em todas as unidades de diagnóstico e tratamento. A equipa planeia integrar o eCBSS com os sistemas de EMR e de ponto de atendimento, especialmente o EMR já existente para o VIH, eliminando assim a necessidade de introdução manual de dados no eCBSS e a consequente possibilidade de erros de transcrição. Além disso, estão em curso planos para integrar o sistema com equipamento de diagnóstico relevante, como a máquina GeneXpert, de modo a que os casos de TB-DR sejam registados no Tracker, diretamente a partir das máquinas de teste, assim que forem detectados, para uma vigilância baseada em casos.

Por último, a equipa está a explorar a forma de integrar a inteligência artificial e a aprendizagem automática na vigilância baseada em casos para a gestão de doentes com TB-MDR. Acredita-se que isto irá otimizar ainda mais o eCBSS e gerar melhores conhecimentos para orientar a tomada de decisões no sentido da eliminação da TB-DR no Uganda.

Este artigo baseia-se numa apresentação feita por Vincent Kamara, Gestor de Dados, Divisão Nacional de Controlo da TB e da Lepra, Ministério da Saúde do Uganda, na Conferência Anual do DHIS2 de 2023. Veja a apresentação e uma entrevista de seguimento no canal YouTube do DHIS2.