O Uganda responde a um surto de Ébola utilizando as ferramentas do DHIS2 e as lições aprendidas com a COVID-19

Em setembro de 2022, foi declarado um surto da doença do vírus Ébola (DVE) no centro do Uganda. A DVE é contagiosa e mortal, com uma taxa média de mortalidade de 50%, pelo que a contenção rápida do surto era uma questão urgente. O Uganda já tinha sofrido surtos anteriores de DVE em 2012 e 2019, e as autoridades nacionais de saúde – juntamente com parceiros locais e internacionais – conseguiram tirar partido das lições aprendidas com esses surtos, utilizar os sistemas eIDSR existentes, incluindo o DHIS2 como plataforma e outras ferramentas, e aproveitar as soluções desenvolvidas para conter a pandemia de COVID-19 para travar o surto de DVE de 2022.

“O Uganda demonstrou que o Ébola pode ser derrotado quando todo o sistema trabalha em conjunto, desde a existência de um sistema de alerta, passando pela procura e tratamento das pessoas afectadas e dos seus contactos, até à plena participação das comunidades afectadas na resposta.”
Tedros Ghebreyesus, Diretor-Geral da OMS

Apoiar a resposta do Uganda à DVE com o eIDSR e outras ferramentas

A DVE (variante sudanesa) não tem tratamento específico e as vacinas ainda estão a ser desenvolvidas. Como tal, o tratamento da doença altamente infecciosa envolve o tratamento paliativo dos sintomas quando detectados precocemente. Além disso, dado que os primeiros sintomas da DVE podem ser indistinguíveis dos de doenças como a malária, que são endémicas na região subsariana, a necessidade de um sistema eficaz de vigilância e notificação de casos foi essencial para travar o surto.

A organização nacional de vigilância e resposta a doenças do Uganda é composta por vários pilares que trabalham em conjunto para prevenir e controlar surtos de doenças. O HISP Uganda apoia o pilar de Investigação e Inovação de Informação Estratégica (SIRI), que é responsável pela inovação, partilha de dados e utilização de dados durante a resposta. Outros pilares incluem a gestão de casos, a vigilância (incluindo o porto de entrada e a vigilância escolar) e o laboratório (responsável pela recolha de amostras, testes e resultados). Como parte do pilar SIRI, o HISP Uganda trabalha com outros parceiros para garantir que as pessoas em todos os pilares têm a informação de que necessitam e podem utilizá-la em qualquer altura.

A vigilância eficaz das doenças no Uganda tira partido da monitorização de rotina efectuada pela Equipa Distrital de Saúde (EDS), composta por um Bioestatístico, um Responsável Distrital de Saúde, Pessoas Focais de Vigilância Distrital (PFVD), Pessoas Focais de Vigilância Subdistrital de Saúde (PFSSD) e pessoal das unidades de saúde e da comunidade, para acompanhar e comunicar surtos. Os dados de vigilância das doenças são agregados e monitorizados a nível distrital pelas DHTs, que também são responsáveis pela coordenação das actividades de resposta nos respectivos distritos, tais como a notificação e investigação de casos, a monitorização e a apresentação de relatórios, em conjunto com as equipas de resposta regionais e nacionais.

Na sequência da adoção pelo país das orientações revistas sobre a Vigilância e Resposta Integradas às Doenças (IDSR) em 2019, o DHIS2 foi personalizado no Uganda como um sistema nacional de eIDSR, o que significa que o sistema já estava em vigor quando a pandemia de COVID-19 começou. O HISP Uganda apoiou a personalização, implementação e manutenção do sistema nacional eIDSR. Durante a pandemia de COVID-19, foram realizadas formações virtuais para os DHT em mais de 90% dos distritos do país, ajudando a reforçar a sua capacidade de utilizar o eIDSR para responder à COVID-19 e a outras doenças notificáveis para deteção precoce. O sistema eIDSR fornece às DHT uma plataforma única para a gestão de alertas, a notificação e investigação de casos e a gestão de casos para evitar a duplicação de dados e racionalizar a resposta.

O Ministério da Saúde do Uganda aproveitou este sistema eIDSR baseado no DHIS2 para responder ao surto de EVD de 2022 e – com o apoio técnico e de capacitação do HISP Uganda – aperfeiçoou ainda mais o sistema para melhorar a gestão de alertas de sinais, a notificação e o acompanhamento de casos, a monitorização de surtos e o rastreio de viajantes.

Gestão de alertas de sinalização: Notificação por SMS, triagem e envio no DHIS2

Um dos requisitos do eIDSR do Uganda é a notificação imediata dos membros da comunidade aos níveis distrital e nacional. Além disso, é necessário fazer uma triagem destes alertas/sinais para os distritos, de modo a que estes estejam a par do que está a acontecer nos distritos, mas idealmente depois de o sinal ter sido isolado do ruído.

O sistema eIDSR no Uganda baseia-se na versão 2.35 do DHIS2, que suporta a funcionalidade SMS. O módulo SMS do DHIS2 implementado como parte do eIDSR permite a comunicação imediata de alertas/sinais às equipas a nível nacional diretamente (e anonimamente) a partir de funcionários, membros da comunidade ou estabelecimentos de saúde a nível comunitário. Cada SMS é registado no DHIS2 (eIDSR) como um evento de alerta/sinal. Os alertas recebidos passam por um processo de triagem, onde são analisados no DHIS2 (eIDSR) a nível nacional, e os relevantes são encaminhados para os distritos para acompanhamento.

Durante a resposta à DVE, este fluxo de trabalho foi adaptado, uma vez que foram criados centros de atendimento telefónico nos 10 distritos afectados para apoiar as suas equipas de resposta. Estes centros tinham de gerir e registar todos os casos suspeitos que chegassem e evacuar todos os que se enquadrassem na definição de caso de DVE. A aplicação de gestão de SMS foi modificada pelo HISP Uganda para responder às necessidades da equipa de resposta. No DHIS2 (eIDSR), os funcionários do centro de atendimento poderiam criar um novo evento de sinal para um SMS ou uma chamada, que seria verificado por uma equipa separada no centro de atendimento, que poderia então enviar uma ambulância no caso de um doente vivo que apresentasse possíveis sintomas de DVE, ou uma equipa de enterro digno para os casos de falecidos. Em caso de evacuação, seria então criado um caso individual no programa Tracker. No final, a maioria dos alertas de DVE durante o surto de 2022 foram registados através dos centros de atendimento telefónico através deste processo.

Notificação, investigação, admissão e gestão de casos no Tracker

O fluxo de trabalho para a notificação de um caso suspeito começa com o processo de alerta acima referido. Assim que uma ambulância é enviada pelo centro de atendimento para evacuar o indivíduo, a equipa de resposta do distrito começa a preencher o formulário de vigilância em papel, que tem de ser preenchido em triplicado. Uma cópia vai com a amostra de sangue para o laboratório para análise, uma com o doente para a unidade de saúde designada (Unidade de Tratamento do Ébola) e uma é guardada pela equipa de saúde distrital. Esta última cópia é utilizada para introduzir os dados no eIDSR do DHIS2, onde é utilizado para criar um registo individual para o doente no programa eCase Notification and Investigation Tracker, que inclui módulos para notificação e investigação de casos, pedido e resultados de laboratório, admissão hospitalar e gestão de casos.

Idealmente, quando os resultados laboratoriais estiverem prontos, a notificação do caso e os detalhes da investigação já foram introduzidos no eIDSR pelo DHT, de modo que a equipa da unidade de tratamento da DVE na unidade de saúde só precisa de atualizar os detalhes da admissão e da monitorização do caso, seguidos da gestão subsequente do caso e da informação de monitorização durante o período de tratamento (que normalmente dura 21-42 dias para os casos de DVE), o que podem fazer diretamente no módulo Tracker. Isto ajuda a poupar tempo aos profissionais de saúde e a disponibilizar os dados mais rapidamente aos DHTs e às partes interessadas a nível nacional.

O EVD Tracker também inclui um módulo para resultados laboratoriais, e os resultados dos casos – como curados, transferidos para outra instalação, falecidos e repatriados – também são registados. Os pacientes que recuperaram com sucesso da DVE podem receber um certificado eletrónico de alta através do DHIS2 eIDSR, utilizando uma aplicação de alta personalizada desenvolvida pelo HISP Uganda (utilizando uma abordagem semelhante aos certificados digitais desenvolvidos pela rede HISP durante a pandemia da COVID-19). O objetivo destes certificados impressos – que contêm o nome do doente, o número de identificação, a unidade de saúde que lhe deu alta e um código QR digitalizável – é ajudar as pessoas que recuperaram da DVE a reintegrarem-se nas suas comunidades, fornecendo-lhes provas verificáveis da sua recuperação, eliminando assim, esperamos, o estigma associado à DVE que afectou alguns sobreviventes de surtos anteriores.

Painéis de controlo principais e personalizados do DHIS2 para monitorizar a resposta à DVE

Para apoiar a gestão de alertas, a monitorização de casos e o acompanhamento, o HISP Uganda configurou uma aplicação de painel de controlo personalizada para monitorizar o estado geral do surto. O painel de controlo mantém um registo dos sinais/alertas das notificações SMS, bem como dos registos do centro de atendimento. Facilita a notificação imediata das equipas a nível nacional e fornece as informações necessárias para a triagem, investigação, gestão de casos e rastreio de contactos.

Entretanto, o painel de controlo personalizado permite que uma variedade de utilizadores e partes interessadas visualizem dados cumulativos da resposta global num único local e num formato de fácil utilização. Este painel de controlo inclui um mapa que mostra a distribuição geográfica dos casos suspeitos notificados; gráficos que mostram os sinais e alertas verificados ao longo do tempo; e indicadores-chave que reflectem toda a cascata IDSR, desde o número de sinais triados e verificados, aos casos notificados, casos que apresentam sintomas, amostras recolhidas, casos confirmados e mortes. Cada pilar da resposta à DVE tem acesso a estes painéis de controlo e é responsável pela atualização do sistema eIDSR com os dados do seu pilar de responsabilidade.

Rastreio no porto de entrada e auto-declaração do viajante

Durante a pandemia de COVID-19, o Uganda tinha implementado um sistema de rastreio no porto de entrada (PoE) para analisar a infeção dos viajantes que chegavam. No entanto, este sistema exigia recursos significativos, uma vez que os funcionários na fronteira tinham de estar equipados com dispositivos móveis para digitalizar e atualizar os registos individuais dos viajantes, e os portos com um volume elevado de tráfego exigiam um aumento significativo do pessoal (por exemplo, um PdE com mais de 1 000 entradas por dia necessitava de cerca de 20 funcionários para tratar do rastreio individual dos viajantes). Esta situação acabou por se revelar insustentável. Para resolver este problema e evitar atrasos excessivos nas viagens nos PdE, o HISP Uganda reviu este sistema com o contributo do sub-pilar PdE relevante para permitir que os funcionários fronteiriços apresentem relatórios agregados em vez de registarem e actualizarem cada indivíduo no Tracker. Durante esse período, o HISP Uganda também começou a trabalhar num formulário de autodeclaração, que permitia aos viajantes fazer o auto-rastreio para a COVID-19, entre outras doenças notificáveis, e introduzir as suas próprias informações num portal Web seguro, gerando um código QR que pode ser digitalizado pela Equipa de Saúde do Porto nas travessias terrestres, marítimas e aéreas, criando um registo correspondente no sistema eIDSR Tracker.

No caso do surto de DVE, o HISP Uganda actualizou este formulário de autodeclaração para incluir novas perguntas que ajudassem a determinar se os viajantes tinham estado recentemente numa zona afetada pelo surto, que se destinava a ser preenchido tanto à chegada como à partida. A conceção actualizada do formulário permite que este seja utilizado para a vigilância de doenças notificáveis para além da DVE, de modo a que as equipas de resposta possam responder em conformidade, dependendo dos sintomas que os viajantes comunicam. Algumas das vantagens de gerir estes registos no sistema eIDSR é que o DHIS2 pode então ser utilizado para notificar os viajantes dos resultados dos testes por SMS e correio eletrónico, e os resultados podem também ser partilhados automaticamente com os respectivos pilares que apoiam a resposta à DVE para um acompanhamento rápido.

Ferramentas de vigilância adicionais desenvolvidas pelo HISP Uganda

Para além dos sistemas e ferramentas digitais acima referidos, o HISP Uganda trabalhou para apoiar dois sistemas adicionais que, embora não tenham sido utilizados na resposta à DVE em 2022, podem reforçar ainda mais as actividades de vigilância no futuro:

Vigilância baseada nas escolas (SBS) actualizada para a DVE: Durante a pandemia da COVID-19, o HISP Uganda implementou um sistema de vigilância escolar (SBS) para apoiar a reabertura segura das escolas do Uganda após quase dois anos de encerramento. Utilizando este sistema, os funcionários das escolas poderiam comunicar dados agregados de vigilância diretamente no seu sistema DHIS2 para a Educação (DEMIS), juntamente com outros dados utilizados para a gestão do sector da educação, e os dados de vigilância seriam automaticamente enviados para o sistema eIDSR a nível distrital. A partir daí, os funcionários da saúde podem analisar o painel de controlo do SBS e tomar as medidas adequadas, incluindo o acesso ao sistema DEMIS e a análise detalhada para identificar escolas específicas com incidências significativas de sintomas e/ou ausências para acompanhamento e apoio.

O surto de DVE de 2022 começou durante o ano letivo e as crianças em idade escolar foram as primeiras vítimas da doença. A pedido do Ministério da Saúde, o HISP Uganda trabalhou no sentido de adaptar o sistema SBS para apoiar a resposta à DVE, permitindo a monitorização dos membros da comunidade escolar que apresentavam sintomas da DVE ou que faltavam repetidamente à escola. Os funcionários das escolas foram também incentivados a utilizar o sistema de alerta, quer enviando um SMS, quer telefonando para o centro de atendimento telefónico do distrito. Em última análise, este sistema não foi amplamente utilizado durante o surto de DVE, uma vez que o governo decidiu encerrar as escolas e enviar os alunos para casa por uma questão de precaução. Este sistema continua operacional, e o HISP Uganda está a colaborar com o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação em propostas para o reforço geral do SBS, que poderia incluir a monitorização de outras doenças para além da DVE e da COVID-19.

Integração do Go.Data e do DHIS2 para o rastreio de contactos: O rastreio de contactos é uma parte importante da resposta à DVE, dada a natureza infecciosa da doença. Normalmente, são investigados quatro contactos por cada caso suspeito. medida que o número de casos notificados de DVE aumentava, esperava-se que o número de contactos potenciais crescesse rapidamente. Para ajudar a gerir esta situação, o Ministério da Saúde decidiu utilizar o Go.Data para o rastreio de contactos. O Go.Data é uma ferramenta de investigação de surtos para a recolha de dados no terreno, desenvolvida pela Rede Mundial de Surtos e Resposta e coordenada pela OMS. A aplicação já tinha sido utilizada no Uganda antes do surto de DVE de 2022, mas não estava integrada no eIDSR.

Durante a resposta à DVE, o HISP Uganda observou que muitos dos detalhes individuais capturados no processo de rastreio de contactos são semelhantes aos recolhidos durante a notificação e investigação de casos, o que levou a um desejo de integrar o Go.Data e o DHIS2 para reduzir o trabalho duplicado. No entanto, embora os formulários utilizados no Go.Data e no Tracker fossem semelhantes, houve alguns desafios na sua integração, nomeadamente a falta de uma estrutura de Unidade Organizacional correspondente no Go.Data, o que dificultou a associação dos contactos e casos suspeitos do Go.Data com as unidades sanitárias e os distritos no DHIS2. Esta integração ainda está pendente.

O surto de COVID-19 de 2022 demonstra a utilidade do DHIS2 para a resposta eletrónica à SIDA e a necessidade de continuar a reforçar o sistema

Devido às lições aprendidas e aos êxitos obtidos com a utilização do DHIS2 eIDSR para resposta à COVID-19Na sua opinião, a maioria dos distritos apoiou a utilização do eIDSR para a resposta ao DVE, de modo a ter todos os dados num único sistema. No início do surto, o HISP Uganda deu formação de reciclagem às equipas distritais de saúde, e as DHTs começaram rapidamente a introduzir dados no eIDSR. De setembro de 2022 a janeiro de 2023, foram notificados mais de 1 000 casos suspeitos de DVE no eIDSR.No decurso deste surto, cerca de 50% dos casos confirmados de DVE (77 de 146) foram introduzidos diretamente no eIDSR. Os 50% em falta devem-se ao facto de o surto se ter propagado fora dos distritos inicialmente afectados, onde as estruturas de apoio para a recolha de informações sobre a DVE no eIDSR ainda não estavam criadas. O HISP Uganda planeia trabalhar com estes distritos para introduzir a informação dos seus ficheiros em papel ou Excel no eIDSR do DHIS2. Para colmatar esta lacuna durante o surto, a equipa nacional de vigilância manteve um ficheiro separado que coligia as informações destes distritos em falta com as informações do eIDSR.

Quando o surto de DVE foi declarado oficialmente terminado, em 11 de janeiro de 2023, 55 pessoas tinham morrido de um total de 142 casos confirmados, incluindo 19 profissionais de saúde. Além disso, 22 pessoas morreram entre os casos prováveis sem confirmação laboratorial. Para controlar o surto sem maiores perdas de vidas humanas, foi necessário o esforço combinado de muitos parceiros, utilizando todos os instrumentos à sua disposição. Trabalhando em conjunto, estes parceiros e sistemas ajudaram o Ministério da Saúde do Uganda a conter o surto de DVE no prazo de 3 meses após o caso índice.

Atualização de agosto de 2024: Em resposta a um surto regional de varíola, o Ministério da Saúde do Uganda, com o apoio do HISP Uganda, actualizou o sistema nacional eISDR para incorporar a vigilância da varíola.

Este artigo foi adaptado de um post do HISP Uganda. Partilhe os seus comentários e questões na Comunidade de Prática DHIS2.