Uganda responde a un brote de Ébola utilizando las herramientas DHIS2 y las lecciones aprendidas de COVID-19

En septiembre de 2022, se declaró un brote de la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) en el centro de Uganda. La EVE es contagiosa y mortal, con una tasa media de letalidad del 50%, por lo que era urgente contener el brote rápidamente. Uganda ya había experimentado brotes previos de EVE en 2012 y 2019, y las autoridades sanitarias nacionales -junto con socios locales e internacionales- pudieron aprovechar las lecciones aprendidas de estos brotes, utilizar los sistemas de eIDSR existentes, incluido DHIS2 como plataforma y otras herramientas, y aprovechar las soluciones desarrolladas para contener la pandemia de COVID-19 para detener en seco el brote de EVE de 2022.

«Uganda ha demostrado que se puede derrotar al ébola cuando todo el sistema trabaja conjuntamente, desde disponer de un sistema de alerta hasta encontrar y atender a las personas afectadas y sus contactos, pasando por conseguir la plena participación de las comunidades afectadas en la respuesta.»
Tedros Ghebreyesus, Director General de la OMS

Apoyo a la respuesta de Uganda a la EVE con eIDSR y otras herramientas

La EVE (variante sudanesa) no tiene tratamiento específico y aún se están desarrollando vacunas. Por ello, la gestión de esta enfermedad altamente infecciosa implica el tratamiento paliativo de los síntomas cuando se detecta precozmente. Además, dado que los primeros síntomas de la EVE pueden ser indistinguibles de los de enfermedades como la malaria, endémicas en la región subsahariana, la necesidad de un sistema eficaz de vigilancia y notificación de casos fue esencial para detener el brote.

La organización nacional de vigilancia y respuesta a las enfermedades de Uganda se compone de varios pilares que trabajan juntos en la respuesta para prevenir y controlar los brotes de enfermedades. HISP Uganda apoya el pilar de Investigación e Innovación de Información Estratégica (SIRI), que es responsable de la innovación, el intercambio de datos y el uso de datos durante la respuesta. Otros pilares son la gestión de casos, la vigilancia (incluida la vigilancia en los puertos de entrada y en las escuelas) y el laboratorio (responsable de la recogida de muestras, las pruebas y los resultados). Como parte del pilar SIRI, HISP Uganda trabaja con otros socios para garantizar que las personas de todos los pilares dispongan de la información que necesitan y puedan hacer uso de ella en cualquier momento.

La vigilancia eficaz de las enfermedades en Uganda aprovecha el seguimiento rutinario por parte de los Equipos de Salud de Distrito (DHT), compuestos por un bioestadístico, un funcionario de salud de distrito, personas de enlace de vigilancia de distrito (DSFP), personas de enlace de vigilancia de subdistrito de salud (HSDSFP) y personal de los centros de salud y de los compromisos comunitarios para hacer un seguimiento y notificar los brotes. Los datos de vigilancia de la enfermedad son agregados y supervisados a nivel de distrito por los DHT, que también son responsables de coordinar las actividades de respuesta dentro de sus respectivos distritos, como la notificación e investigación de casos, la supervisión y la elaboración de informes junto con los Equipos de Respuesta Regional y Nacional.

Tras la adopción por parte del país de las directrices revisadas sobre Vigilancia y Respuesta Integradas a las Enfermedades (IDSR) en 2019, DHIS2 se ha personalizado en Uganda como sistema nacional eIDSR, lo que significa que el sistema ya estaba en funcionamiento cuando comenzó la pandemia de COVID-19. HISP Uganda ha apoyado la personalización, implementación y mantenimiento del sistema nacional eIDSR. Durante la pandemia de COVID-19, se impartió formación virtual a los DHT en más del 90% de los distritos del país, lo que contribuyó a reforzar su capacidad de utilizar el eIDSR para responder a la COVID-19 y a otras enfermedades de declaración obligatoria para su detección precoz. El sistema eIDSR proporciona a los DHT una plataforma única de gestión de alertas, notificación de casos e investigación y gestión de casos para evitar la duplicación de la introducción de datos y agilizar la respuesta.

El Ministerio de Sanidad de Uganda aprovechó este sistema eIDSR basado en DHIS2 para responder al brote de EVE de 2022 y, con el apoyo técnico y de capacitación de HISP Uganda, perfeccionó el sistema para mejorar la gestión de alertas, la notificación y el seguimiento de casos, la supervisión de brotes y la detección de viajeros.

Gestión de alertas de señalización: Notificación por SMS, triaje y envío en DHIS2

Uno de los requisitos del eIDSR de Uganda es la notificación inmediata de los miembros de la comunidad a los niveles de distrito y nacional. Además, es necesario clasificar estas alertas/señales para que los distritos sean conscientes de lo que está ocurriendo en ellos, pero lo ideal es hacerlo después de haber aislado la señal del ruido.

El sistema eIDSR de Uganda se basa en la versión 2.35 de DHIS2, que admite la funcionalidad SMS. El módulo SMS de DHIS2 implementado como parte del eIDSR permite la notificación inmediata de alertas/señales a los equipos nacionales directamente (y de forma anónima) por parte de funcionarios, miembros de la comunidad o instalaciones sanitarias a nivel comunitario. Cada SMS se registra en DHIS2 (eIDSR) como un evento de alerta/señal. Las alertas entrantes se someten a un proceso de triaje, en el que se revisan en DHIS2 (eIDSR) a nivel nacional, y las pertinentes se remiten a los distritos para su seguimiento.

Durante la respuesta a la EVE, este flujo de trabajo se adaptó a medida que se creaban centros de llamadas en los 10 distritos afectados para apoyar a sus equipos de respuesta. Estos centros debían gestionar y registrar todos los casos sospechosos que llegaran y evacuar a los que se ajustaran a la definición de caso de EVE. La aplicación de gestión de SMS fue modificada por HISP Uganda para satisfacer las necesidades del equipo de respuesta. Dentro de DHIS2 (eIDSR), los trabajadores del centro de llamadas podrían crear un nuevo evento de señalización para un SMS o una llamada, que sería verificado por un equipo independiente del centro de llamadas que podría enviar una ambulancia en el caso de un paciente vivo que muestre posibles síntomas de EVE, o un equipo de entierro digno para los casos de fallecidos. En caso de evacuación, se crearía entonces un caso individual en el programa Tracker. Al final, la mayoría de las alertas de EVE durante el brote de 2022 se registraron a través de los centros de llamadas mediante este proceso.

Notificación, investigación, admisión y gestión de casos en Tracker

El flujo de trabajo para la notificación de un caso sospechoso comienza con el proceso de alerta anterior. En cuanto el centro de llamadas envía una ambulancia para evacuar a la persona, el equipo de respuesta del distrito empieza a rellenar el formulario de vigilancia en papel, que debe cumplimentarse por triplicado. Una copia va con la muestra de sangre al laboratorio para su análisis, otra con el paciente al centro sanitario designado (Unidad de Tratamiento del Ébola), y otra la conserva el equipo sanitario del distrito. Esta última copia se utiliza para introducir los datos en DHIS2 eIDSR, donde se utiliza para crear un registro individual para el paciente en el programa eCase Notification and Investigation Tracker, que incluye módulos para la notificación e investigación de casos, solicitud y resultados de laboratorio, ingreso hospitalario y gestión de casos.

Lo ideal es que, para cuando estén listos los resultados de laboratorio, el DHT ya haya introducido en el eIDSR los detalles de la notificación y la investigación del caso, de modo que el equipo de la unidad de tratamiento de la EVE en el centro de salud sólo tenga que actualizar los detalles de admisión y seguimiento del caso, seguidos de la información posterior de gestión y seguimiento del caso durante el periodo de tratamiento (que suele durar entre 21 y 42 días en los casos de EVE), lo que pueden hacer directamente en el módulo Tracker. Esto ayuda a ahorrar tiempo a los trabajadores sanitarios y a que los datos estén disponibles más rápidamente para los DHT y las partes interesadas a nivel nacional.

El EVD Tracker también incluye un módulo para los resultados de laboratorio, y también se registran los resultados de los casos, como curados, trasladados a otro centro, fallecidos y repatriados. A los pacientes que se han recuperado satisfactoriamente de la EVE se les puede emitir un certificado electrónico de alta a través de DHIS2 eIDSR utilizando una aplicación de alta personalizada desarrollada por HISP Uganda (utilizando un enfoque similar al de los certificados digitales desarrollados por la red HISP durante la pandemia COVID-19). El objetivo de estos certificados impresos -que contienen el nombre del paciente, su número de identificación, el centro donde ha sido dado de alta y un código QR escaneable- es ayudar a las personas que se han recuperado de la EVE a reintegrarse en sus comunidades proporcionándoles pruebas verificables de su recuperación, con la esperanza de eliminar el estigma asociado a la EVE que ha afectado a algunos supervivientes de brotes anteriores.

Cuadro de mandos central y personalizado de DHIS2 para supervisar la respuesta a la EVE

Para apoyar la gestión de alertas, la supervisión de casos y el seguimiento, HISP Uganda configuró una aplicación de panel personalizada para supervisar el estado general del brote. El cuadro de mandos realiza un seguimiento de las señales/alertas de las notificaciones por SMS, así como de los registros del centro de llamadas. Facilita la notificación inmediata a los equipos nacionales y proporciona la información necesaria para el triaje, la investigación, la gestión de casos y la localización de contactos.

Por su parte, el panel de control personalizado permite a diversos usuarios y partes interesadas visualizar los datos acumulados de la respuesta global en un solo lugar y en un formato fácil de usar. Este panel incluye un mapa que muestra la distribución geográfica de los casos sospechosos notificados; gráficos que muestran las señales y alertas verificadas a lo largo del tiempo; e indicadores clave que reflejan toda la cascada de IDSR, desde el número de señales clasificadas y verificadas, hasta los casos notificados, los casos que presentan síntomas, las muestras recogidas, los casos confirmados y las muertes. Cada pilar de la respuesta a la EVE tiene acceso a estos cuadros de mando y es responsable de actualizar el sistema eIDSR con los datos de su pilar de responsabilidad.

Control en el puerto de entrada y autoinforme del viajero

Durante el COVID-19, Uganda había puesto en marcha un sistema de rastreo en el puerto de entrada (PoE ) para escanear a los viajeros entrantes en busca de infecciones. Sin embargo, este sistema requería importantes recursos, ya que los funcionarios de la frontera debían estar equipados con dispositivos móviles para escanear y actualizar los registros individuales de los viajeros, y los puertos de gran volumen exigían un aumento significativo de la dotación de personal (por ejemplo, un PdE con más de 1.000 entradas al día necesitaba unos 20 funcionarios para ocuparse del control individual de los viajeros). Con el tiempo, esto resultó insostenible. Para solucionar este problema y evitar retrasos excesivos en los viajes a los PdE, HISP Uganda revisó este sistema con la colaboración del subpilar correspondiente de los PdE para permitir a los funcionarios de fronteras presentar informes agregados en lugar de registrar y actualizar a cada persona en el Rastreador. Durante ese tiempo, HISP Uganda también empezó a trabajar en un formulario de autodeclaración, que permitía a los viajeros autoexplorarse para COVID-19 entre otras enfermedades de declaración obligatoria e introducir su propia información en una base de datos. portal web seguro, generando un código QR que puede ser escaneado por el Equipo de Sanidad Portuaria en los cruces terrestres, acuáticos y aéreos, creando el registro correspondiente en el sistema eIDSR Tracker.

Para el brote de EVE, HISP Uganda actualizó este formulario de autodeclaración para incluir nuevas preguntas que ayudaran a determinar si los viajeros habían estado recientemente en una zona afectada por el brote, y que estaba destinado a ser cumplimentado tanto a la llegada como a la salida. El diseño actualizado del formulario permite utilizarlo para la vigilancia de enfermedades de declaración obligatoria más allá de la EVE, de modo que los equipos de respuesta puedan actuar en consecuencia en función de los síntomas que comuniquen los viajeros. Algunas de las ventajas de gestionar estos registros en el sistema eIDSR es que el DHIS2 puede utilizarse después para notificar a los viajeros los resultados de las pruebas por SMS y correo electrónico, y los resultados también pueden compartirse automáticamente con los pilares respectivos que apoyan la respuesta a la EVE para un seguimiento rápido.

Herramientas adicionales de vigilancia desarrolladas por HISP Uganda

Además de los sistemas y herramientas digitales mencionados anteriormente, HISP Uganda trabajó para apoyar dos sistemas adicionales que, aunque no se utilizaron en última instancia en la respuesta a la EVE en 2022, pueden reforzar aún más las actividades de vigilancia en el futuro:

Vigilancia basada en las escuelas (SBS) actualizada para la EVD: Durante la pandemia de COVID-19, HISP Uganda puso en marcha un sistema de vigilancia basado en las escuelas (SBS) para apoyar la reapertura segura de las escuelas de Uganda después de casi dos años de cierre. Mediante este sistema, los responsables de los centros escolares podrían notificar los datos de vigilancia agregados directamente a su sistema DHIS2 para la Educación (DEMIS), junto con otros datos utilizados para la gestión del sector educativo, y los datos de vigilancia se enviarían automáticamente al sistema eIDSR a nivel de distrito. A partir de ahí, los funcionarios sanitarios podrían revisar el cuadro de mandos del SBS y tomar las medidas oportunas, incluido el acceso al sistema DEMIS y la profundización para identificar escuelas específicas con incidencias significativas de síntomas y/o ausencias para su seguimiento y apoyo.

El brote de EVE de 2022 comenzó durante el curso escolar, y los niños en edad escolar se encontraban entre las primeras víctimas de la enfermedad. A petición del Ministerio de Sanidad, HISP Uganda trabajó para adaptar el sistema SBS para apoyar la respuesta a la EVE permitiendo el seguimiento de los miembros de la comunidad escolar que mostraban síntomas de EVE o se ausentaban repetidamente de la escuela. También se animó a los responsables de los centros escolares a utilizar el sistema de alerta enviando un SMS o llamando al centro de atención telefónica del distrito. En última instancia, este sistema no se utilizó ampliamente durante el brote de EVE, ya que el gobierno decidió cerrar las escuelas y enviar a los alumnos a casa por precaución. Este sistema sigue operativo, y el HISP Uganda está colaborando con el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación en propuestas para el refuerzo general del SBS, que podría incluir la vigilancia de otras enfermedades además de la EVE y la COVID-19.

Integración de Go.Data y DHIS2 para el rastreo de contactos: El rastreo de contactos es una parte importante de la respuesta a la EVE, dada la naturaleza infecciosa de la enfermedad. Normalmente, se investigan cuatro contactos por caso sospechoso. A medida que aumentaba el número de casos de EVE notificados, se esperaba que el número de contactos potenciales creciera rápidamente. Para ayudar a gestionar esto, el Ministerio de Sanidad decidió utilizar Go.Data para el rastreo de contactos. Go. Data es una herramienta de investigación de brotes para la recopilación de datos sobre el terreno desarrollada por la Red Mundial de Brotes y Respuesta y coordinada por la OMS. La aplicación ya se había utilizado en Uganda antes del brote de EVE de 2022, pero no estaba integrada con el eIDSR.

Durante la respuesta a la EVE, HISP Uganda observó que muchos de los detalles individuales capturados dentro del proceso de rastreo de contactos son similares a los recogidos durante la notificación e investigación de casos, lo que llevó a un deseo de integrar Go.Data y DHIS2 para reducir el trabajo duplicado. Sin embargo, aunque los formularios utilizados en Go.Data y Tracker eran similares, su integración planteó algunos problemas, en particular la falta de una estructura de Unidad Organizativa correspondiente en Go.Data, lo que dificultó la asociación de los contactos y casos sospechosos de Go.Data con los centros y distritos de DHIS2. Esta integración sigue pendiente.

El brote de EVE de 2022 demuestra la utilidad de DHIS2 para la eIDSR y la necesidad de seguir reforzando el sistema

Debido a las lecciones aprendidas y a los éxitos obtenidos con el uso de DHIS2 eIDSR para respuesta a COVID-19La mayoría de los distritos apoyaron el uso del eIDSR para la respuesta a la EVE con el fin de disponer de todos los datos en un único sistema. Al principio del brote, HISP Uganda organizó cursos de actualización para los equipos sanitarios de los distritos, y los DHT empezaron rápidamente a introducir datos en eIDSR. De septiembre de 2022 a enero de 2023, se notificaron más de 1.000 casos sospechosos de EVE en el eIDSR.Durante el transcurso de este brote, aproximadamente el 50% de los casos confirmados de EVE (77 de 146) se introdujeron directamente en el eIDSR. El 50% que falta se debe al hecho de que el brote se propagó fuera de los distritos inicialmente afectados, donde aún no existían las estructuras de apoyo para recopilar la información sobre la EVE en el eIDSR. HISP Uganda planea trabajar con estos distritos para introducir la información de sus archivos en papel o Excel en DHIS2 eIDSR. Para subsanar esta deficiencia durante el brote, el equipo nacional de vigilancia mantuvo un archivo separado que cotejaba la información de estos distritos que faltaban con la información del eIDSR.

Cuando el brote de EVE se declaró oficialmente finalizado, el 11 de enero de 2023, habían muerto 55 personas de un total de 142 casos confirmados, entre ellas 19 trabajadores sanitarios. Además, 22 personas murieron entre los casos probables sin confirmación de laboratorio. Para controlar el brote sin mayores pérdidas de vidas fue necesario el esfuerzo combinado de muchos socios que utilizaron todas las herramientas a su disposición. Trabajando juntos, estos socios y sistemas ayudaron al Ministerio de Sanidad de Uganda a contener el brote de EVE en los tres meses siguientes al caso índice.

Este artículo ha sido adaptado de un post de HISP Uganda. Comparta sus comentarios y preguntas en la Comunidad de Práctica DHIS2.