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Melhorar a monitorização longitudinal da vacinação infantil nas Maldivas
As Maldivas utilizam o DHIS2 como Registo Eletrónico de Imunização, ajudando a registar e a verificar as vacinas de crianças recém-nascidas em quase 190 ilhas e catalisando a digitalização em todo o sector da saúde
As Maldivas são uma nação insular no sul da Ásia.
É constituída por 1.192 ilhas localizadas no Oceano Índico, com uma população total de mais de 500.000 pessoas espalhadas por 188 ilhas habitadas.
Esta população geograficamente dispersa tem causado alguns desafios ao sistema de saúde pública das Maldivas, uma vez que os registos em papel podem facilmente perder-se ou ser criados em duplicado à medida que as pessoas se deslocam de uma ilha para outra.
As vacinas infantis são um domínio específico em que este facto tem causado dificuldades.
Todas as crianças nas Maldivas são obrigadas a ter vacinas de rotina actualizadas antes de começarem a frequentar a escola, mas o anterior sistema de manutenção de registos do país – que incluía livros e formulários de vacinação em papel, juntamente com folhas de cálculo do Excel e do Google – dificultava a monitorização da integralidade do programa de vacinação, o controlo da qualidade dos dados e a verificação do estado de vacinação de uma criança individual, especialmente quando uma única criança pode ser vacinada em várias instalações.
Para resolver este problema, o Ministério da Saúde (MdS) decidiu lançar um Registo Eletrónico de Vacinação (RIE) a nível nacional utilizando o DHIS2 Tracker.
O seu sistema – que se baseia no kit de ferramentas DHIS2 para Imunização desenvolvido pelo Centro HISP com o apoio da Gavi – foi implementado em 2022 com o apoio técnico de consultores da OMS e do HISP Sri Lanka e financiamento da OMS e da UNICEF.
No primeiro ano desde o lançamento do sistema, mais de 96% das crianças recém-nascidas em todo o país foram registadas no EIR com registos de vacinação actualizados, e o sistema está a ser utilizado ativamente em 70% das instalações de saúde do país, incluindo todas as instalações de parto.
O Ministério da Saúde também registou progressos na inclusão no sistema de crianças nascidas em anos anteriores.
A implementação de um RII baseado no DHIS2 apoia o objetivo das Maldivas de ter um registo eletrónico que facilite o acompanhamento longitudinal e a verificação das imunizações de rotina, que possa ser facilmente acedido e atualizado nas muitas ilhas do país.
Enfrentar os desafios dos gestores de imunização – e dos clientes
É muito comum nas Maldivas que uma criança seja vacinada em várias instalações devido à deslocação interna entre ilhas para aceder aos cuidados de saúde.
Por exemplo, uma criança pode receber a primeira dose de uma vacina na unidade de saúde onde nasceu, na ilha capital, enquanto as restantes vacinas podem ser administradas na ilha onde a criança reside.
Antes da introdução do DHIS2, os profissionais de saúde nas Maldivas registavam e mantinham os dados de imunização manualmente utilizando formulários em papel, Microsoft Excel e Google Sheets.
Para os gestores de programas de imunização a nível nacional, isto tornava o rastreio da integralidade da imunização, bem como a monitorização da qualidade dos dados, um desafio.
A acessibilidade dos registos de vacinação anteriores também era limitada devido à falta de dados ou à dificuldade de acesso aos dados quando estes estavam disponíveis.
Este sistema também causou dificuldades às crianças e aos seus pais.
A legislação das Maldivas estipula que uma criança deve ter em dia as suas vacinas de rotina antes de poder ser inscrita no ensino formal.
O documento utilizado como prova do cumprimento das vacinas de rotina é o livro de registo de saúde infantil em papel.
Embora cada pai receba uma cópia desta caderneta aquando da vacinação inicial à nascença e as vacinas administradas subsequentemente sejam regularmente actualizadas nesta caderneta, podem ocorrer situações em que a caderneta de uma criança é extraviada ou perdida.
Nestes casos, é um desafio para os pais e para as unidades de saúde procurar, verificar e atualizar o registo completo de vacinação de uma criança (especialmente quando estão envolvidos vários centros de vacinação em diferentes ilhas).
Assim, uma das principais razões pelas quais o EIR foi introduzido foi a de fornecer uma solução para resolver esta questão de longa data do rastreio longitudinal em tempo real e da verificação do registo de vacinação de uma criança, bem como para fornecer aos gestores do programa de imunização uma supervisão sobre o estado de vacinação a nível da população.
Implementação do DHIS2 com recursos globais e apoio especializado
O DHIS2 foi introduzido pela primeira vez nas Maldivas em 2017, com o apoio do HISP Bangladesh.
Este Sistema de Informação de Gestão da Saúde (HMIS) é utilizado em todas as mais de 190 unidades de saúde do país para comunicar dados de saúde de rotina, mas antes da implementação do EIR, não eram introduzidos ou mantidos registos individuais de pacientes no DHIS2 – o HMIS era apenas utilizado para recolher e comunicar dados de saúde agregados numa base mensal.
O EIR implementado nas Maldivas baseia-se no pacote de metadados DHIS2 EIR Tracker, que oferece uma configuração de melhores práticas para a implementação de registos de imunização para pacientes individuais no DHIS2.
O pacote EIR foi desenvolvido pela equipa central do DHIS2 no Centro HISP com o apoio financeiro da Gavi, e está disponível gratuitamente para os países descarregarem, adaptarem e utilizarem.
Nas Maldivas, este pacote genérico foi personalizado para se adequar ao fluxo de trabalho específico do país em matéria de relatórios e registos do EIR.
A sua implementação foi um esforço de colaboração entre o Ministério da Saúde – incluindo o Programa Nacional de Imunização da Agência de Proteção da Saúde – e consultores da OMS e do HISP Sri Lanka que forneceram apoio técnico, com apoio financeiro da OMS e da UNICEF, e assistência técnica adicional do Centro HISP.
Os centros de vacinação do país também desempenharam um papel fundamental no apoio e na defesa da implementação nacional do EIR. 
Durante os dez meses seguintes, o Programa Nacional de Imunização registou progressos notáveis na expansão da utilização do sistema.
Os pontos focais em mais de 70% dos centros de vacinação em todo o país receberam formação e tornaram-se utilizadores activos do RII, incluindo em todas as instalações de parto em todo o país.
Isto fez com que mais de 96% dos nados-vivos em 2023 fossem registados, juntamente com os seus registos de vacinação, no RII.
Em termos de dados herdados, mais de 17 100 crianças – incluindo mais de 50% de todas as crianças nascidas entre 2020 e 2022 – foram introduzidas no sistema durante este período.
Estão em curso esforços para identificar as crianças desaparecidas nascidas nos últimos três anos, através da triangulação com o sistema nacional de registo de nascimento e incentivando proactivamente as instalações a atualizar os registos destas crianças no sistema.
Após a sua implementação bem sucedida, o EIR baseado no DHIS2 das Maldivas atingiu o objetivo do Ministério da Saúde de facilitar o acompanhamento longitudinal do estado de vacinação das crianças desde o nascimento e de fornecer uma solução para a verificação de vacinas anteriores, incluindo vacinas que foram administradas em várias instalações em todo o país.
Evoluir o EIR para incluir novos programas e soluções centradas no cliente
Embora o foco do EIR fosse originalmente capturar a vacinação infantil, o sistema já evoluiu para incorporar vários outros programas relacionados com a vacinação, incluindo campanhas de vacinação em massa – implementadas para apoiar uma campanha nacional de vacinação contra o sarampo em 2023 para pessoas de todas as idades – vacinações de viajantes, monitorização de eventos adversos após a imunizaçãoAEFI) com integração entre o DHIS2 e o Vigiflow, e a notificação de doenças evitáveis por vacinação (VPDs).
A partir de finais de 2023, a equipa do Ministério da Saúde está a trabalhar na expansão da utilização destes módulos adicionais. 
Este portal ajudará a resolver o problema da perda ou extravio dos livros de registo de saúde infantil, permitindo verificar instantaneamente o estado de vacinação de uma criança a partir de qualquer ponto do país.
“A capacidade do módulo (EIR) para ser ágil e responder a novas exigências é algo que torna o sistema mais sustentável.” Fathimath Shamah – Analista de registos de saúde Ministério da Saúde das Maldivas
Catalisar a digitalização com o DHIS2
A implementação bem sucedida do EIR das Maldivas actuou como um catalisador para incentivar a utilização do DHIS2 como uma solução para outras necessidades de dados de saúde no país.
Por exemplo, as Maldivas estão atualmente a pilotar um registo de Cuidados de Saúde Primários (CSP) baseado no DHIS2, com base no Pacote de Intervenções Essenciais para as Doenças Não Transmissíveis (PEN) da OMS, no local de demonstração do país para os CSP, a fim de rastrear a população com idade igual ou superior a 18 anos para as DNT.
O Ministério da Saúde também lançou a primeira fase de um Registo Nacional do Cancro baseado no DHIS2 em finais de 2023 e iniciou formalmente a formação de 11 funcionários do Ministério da Saúde que trabalharão em conjunto com consultores para personalizar, desenvolver e testar as concepções iniciais de um módulo RMNCAH, um módulo de Doenças Transmissíveis (incluindo a vigilância) e um módulo de saúde mental no DHIS2. 
Este artigo baseia-se, em parte, numa publicação da equipa do Ministério da Saúde das Maldivas na Comunidade de Prática do DHIS2.
