Melhorar a vigilância das doenças infecciosas no Laos com o DHIS2

  Sistemas sólidos de vigilância de doenças que recolhem dados atempados baseados em casos de doenças notificáveis são uma componente essencial dos mecanismos de alerta precoce e de resposta nos programas nacionais de saúde pública.
Estes sistemas ajudam a garantir que os surtos de doenças são rapidamente identificados, de modo a que possam ser realizadas actividades de investigação e resposta adequadas para ajudar a travar os surtos de doenças potencialmente mortais.
No Laos, uma avaliação efectuada em 2017 identificou deficiências no atual sistema de vigilância de doenças do Ministério da Saúde, o Lao-EWARN, incluindo uma funcionalidade analítica e de elaboração de relatórios limitada que prejudicou o seu desempenho e capacidade de identificar e conter doenças propensas a surtos, colocando a população do Laos em maior risco.
Para colmatar estas lacunas, o Ministério da Saúde (MISAU) do Laos adoptou um novo sistema de vigilância de doenças baseado em casos e baseado no DHIS2.
Este sistema, que foi implementado à escala nacional de 2019 a 2022, está totalmente integrado no sistema nacional de informação de gestão da saúde (HMIS) e permite a recolha de dados de vigilância mais granulares baseados em casos que se integram plenamente noutras estatísticas de saúde de rotina. Durante os primeiros 12 meses do novo sistema, foram notificados mais de 166 000 casos de doenças – sendo as doenças diarreicas, a dengue e as infecções respiratórias as mais comuns – e as taxas médias de notificação aumentaram de 68% para 82%. Num exemplo específico de junho de 2023, um grupo de vários casos de difteria foi notificado através de relatórios de vigilância semanais de rotina no DHIS2, desencadeando imediatamente uma análise de acompanhamento, investigação de casos, recolha de amostras e testes.
Os resultados positivos dos testes levaram ao destacamento de uma equipa de resposta rápida para o rastreio de contactos, uma campanha de imunização direcionada e a comunicação de medidas preventivas às comunidades afectadas.
Com a utilização do DHIS2, os dados de todas estas actividades puderam ser registados e partilhados numa única plataforma, ajudando as autoridades de saúde a identificar e conter o potencial surto em menos de três semanas.

“Graças ao novo módulo de vigilância e resposta a doenças no HMIS nacional, o Ministério da Saúde consegue agora monitorizar de forma mais eficaz as doenças notificáveis e tomar decisões informadas para investigar e conter surtos, levando a uma melhor segurança sanitária para a população da RDP do Laos.” – Dr. Bouaphanh Khamphaphongphane, Diretor Adjunto, Centro Nacional de Laboratório e Epidemiologia, Ministério da Saúde do Laos

A conceção, os testes e a formação centrados no utilizador conduzem a uma adesão local e a um impacto elevado

Na sequência da avaliação do sistema Lao-EWARN, o Ministério da Saúde deu início a um processo de desenvolvimento e implementação de um sistema de vigilância de doenças de substituição baseado no DHIS2.
Este processo foi levado a cabo sob a direção do Centro Nacional de Laboratório e Epidemiologia (NCLE) do Departamento de Controlo das Doenças Transmissíveis (DCDC).
O processo começou com avaliações internas abrangentes e consultas externas com os principais parceiros técnicos, o que levou ao desenvolvimento de um protótipo do módulo de vigilância baseado em indicadores em 2019.
Com o apoio técnico da Population Services International (PSI), do escritório nacional da Organização Mundial de Saúde e do HISP Vietname, o programa DHIS2 e os SOPs foram testados, pilotados na província de Vientiane Capital no início de 2020 e ajustados com base no feedback dos pilotos.
Em meados de 2020, realizou-se um seminário central de formação de formadores, seguido de seminários de formação a nível provincial para o pessoal de epidemiologia de todos os gabinetes distritais de saúde e para o pessoal hospitalar responsável pela notificação.
O sistema foi então implantado em todos os 148 distritos e em todos os hospitais públicos e militares do país.
A pandemia de Covid-19 atrasou a transição completa do Lao-EWARN para o DHIS2, mas em fevereiro de 2022 o Ministério da Saúde declarou formalmente que o DHIS2 era a única ferramenta de notificação para a vigilância de doenças notificáveis.

Os dados baseados em casos dos centros de saúde são agora comunicados por rotina para as 18 doenças notificáveis sob a responsabilidade da NCLE.
É utilizado um conjunto de painéis de controlo dinâmicos e interactivos do DHIS2 para cada grupo de doenças (evitáveis por vacinação, transmitidas por alimentos e água, dengue, infecções respiratórias, doenças zoonóticas) e para a monitorização da qualidade dos dados.
Estes painéis de controlo contêm imagens claras e quadros de resumo, tirando partido das mais recentes funções analíticas avançadas do DHIS2. Como resultado, os utilizadores finais das unidades de epidemiologia a nível central, provincial, distrital e de unidades sanitárias têm agora acesso fácil a informações personalizadas e abrangentes sobre a vigilância de doenças.
Estas são também utilizadas pelo Centro Nacional de Operações de Emergência de Saúde Pública (PHEOC) e pelas unidades provinciais do EOC em combinação com painéis de controlo da cadeia de abastecimento e logística.
Durante os primeiros 12 meses após a adoção à escala nacional do DHIS2 para a vigilância de doenças (março de 2022-fevereiro de 2023), foram notificados mais de 166.000 casos, a maioria relacionados com doenças diarreicas, dengue e infecções respiratórias.
As taxas médias de notificação aumentaram de 68% no primeiro trimestre de 2022 para 82% no terceiro trimestre de 2023.
A supervisão regular de apoio e as avaliações da qualidade dos dados revelaram melhorias graduais na qualidade geral ao longo deste período. A mudança para um módulo de vigilância de doenças com base em casos no DHIS2 tornou possível racionalizar a notificação por parte das unidades de saúde e conduziu a vários ganhos de eficiência: melhor qualidade dos dados, notificação automatizada e – mais importante – disponibilidade atempada de dados de vigilância críticos para as unidades de controlo de doenças transmissíveis responsáveis pela deteção e contenção de surtos. O pessoal da epidemiologia passa agora mais tempo a rever e a utilizar proactivamente os dados de vigilância, em vez de introduzir registos e compilar relatórios.

“Compilar tendências de vigilância de doenças e relatórios mensais costumava levar-me mais de uma semana na Lao-EWARN, mas agora, graças ao DHIS2, é muito fácil e demora apenas cerca de meia hora. Com a recolha de dados a acontecer agora a nível distrital e hospitalar, o gabinete de saúde provincial tem mais tempo para monitorizar as actividades de notificação e vigilância e para conduzir a investigação e resposta a surtos” – Sr. Somechit Bounthavong, pessoal de Epidemiologia do Gabinete de Saúde Provincial de Phongsaly (PHO)

Melhorar a deteção de surtos e o tempo de resposta de várias semanas para alguns dias

A melhoria da atualidade dos relatórios e uma maior capacidade de análise e utilização dos dados entre as autoridades sanitárias locais permitiram a deteção rápida de vários surtos, como a tosse convulsa, a difteria, o dengue e a febre tifoide. Enquanto antigamente eram necessárias várias semanas para que as notificações de casos de doenças notificáveis chegassem às autoridades sanitárias provinciais e centrais, atualmente a notificação demora apenas 24 a 48 horas, permitindo assim uma resposta mais rápida para prevenir e conter estes surtos. Para além disso, os dados de vigilância mais precisos, baseados em listas de linhas de notificações de casos para uma série de doenças e sintomas, permitiram uma análise espácio-temporal mais granular de epidemias como a dengue: uma vez que todos os casos estão geo-referenciados ao nível da aldeia, as autoridades de saúde podem agora identificar facilmente grupos de transmissão utilizando a aplicação DHIS2 Maps.
Um exemplo do mundo real de como o sistema DHIS2 pode ajudar as equipas de saúde a reagir de forma mais eficaz surgiu em junho de 2023.
Na última semana de junho, foi notificado um grupo de vários casos de difteria no hospital provincial de Khammouane.
Os resumos semanais de vigilância do PEI e os alertas por correio eletrónico gerados pelo DHIS2 informaram rapidamente a NCLE, que analisou imediatamente os dados dos casos através da listagem de linhas do DHIS2.
Detalhes importantes, tais como perfis de pacientes e aldeias afectadas, foram partilhados com o Gabinete de Saúde Provincial e o PHEOC, utilizando um grupo de WhatsApp dedicado.
A unidade provincial de epidemiologia verificou os relatórios de casos com o hospital e conduziu a investigação inicial.
Deu instruções ao hospital para recolher prontamente amostras para testes de confirmação, enquanto os doentes suspeitos eram colocados em quarentena.
Em poucos dias, o laboratório provincial apresentou resultados positivos, tendo a confirmação final sido efectuada pelo laboratório nacional da NCLE.
As operações de resposta foram prontamente efectuadas.
A Equipa de Resposta Rápida da OP, incluindo o pessoal de epidemiologia que trabalha em colaboração com as unidades de Educação Sanitária e Vacinação, juntamente com o Gabinete Distrital de Saúde, identificou contactos próximos e indivíduos com sintomas semelhantes, aos quais foram oferecidos testes imediatos.
Foi levada a cabo uma campanha de vacinação orientada, ao mesmo tempo que foram enfatizadas, através de campanhas de comunicação nas comunidades afectadas, medidas de proteção adicionais que poderiam ajudar a conter a propagação do vírus, tais como a lavagem regular das mãos e o uso de máscaras.
Através destes esforços, foram detectados mais alguns casos de difteria, elevando o total para 11 doentes.
No final da segunda semana de julho – menos de três semanas completas após a notificação dos primeiros casos – o surto tinha sido contido, não tendo sido notificados mais casos.

Lições aprendidas e próximas etapas

A equipa que apoiou esta implementação aprendeu várias lições valiosas durante o processo de transição do Lao-EWARN para o DHIS2, que também podem ser aplicadas a actividades semelhantes de reforço do sistema de informação sanitária noutros contextos.
As suas seis lições mais importantes são:

1. Adopte ferramentas flexíveis e centradas no utilizador e práticas de conceção tecnológica que tenham em mente o utilizador final e permitam flexibilidade para que a ferramenta possa evoluir ao longo do tempo.
2. Formação em cascata para otimizar a implantação e promover a capacidade local, utilizando uma abordagem de “formação de formadores” e campeões locais para formar e apoiar rapidamente centenas ou milhares de profissionais de saúde com um apoio central mínimo.
3. Forneça aos utilizadores mecanismos de apoio abrangentes e multicanais, como manuais técnicos, tutoriais em vídeo e grupos de resolução de problemas do WhatsApp, disponíveis na língua local e acessíveis a partir de um painel de apoio no DHIS2.
4. Mantenha-se atento à qualidade dos dados e à utilização do sistema, acompanhando as taxas de comunicação por província ou distrito para identificar lacunas de consistência ou exaustividade e facilitar a formação específica e a supervisão de apoio.
5. A colaboração, a coordenação e a comunicação com o Ministério da Saúde e os principais parceiros são essenciais para evitar “reinventar a roda” e tirar partido das competências e dos conhecimentos especializados de cada parceiro.
6. Promova a apropriação local para a sustentabilidade, obtendo o compromisso da liderança sénior para conduzir o processo de implantação e a adesão das principais partes interessadas a nível nacional, e reúna a liderança provincial e identifique “campeões” para conduzir o processo localmente.

A estratégia do Ministério da Saúde do Laos de lutar por um HMIS abrangente e unificado, apoiado por uma equipa técnica forte dentro do Ministério, contribuiu para garantir a apropriação local e a sustentabilidade a longo prazo.
Também ajuda a garantir que o país evita acabar com um ecossistema disperso de muitos sistemas de informação sanitária desconectados que permanecem dependentes de apoio técnico e financeiro externo.
A transição do Lao-EWARN para o DHIS2 já está a resultar em dados de vigilância de doenças melhores, mais oportunos e mais relevantes.
São necessários mais esforços para aumentar a qualidade e a utilização dos dados, o que dependerá em grande parte da simplificação dos protocolos de notificação e resposta.
Ao longo de todo o processo, a equipa notou que o desenvolvimento tecnológico é a parte mais fácil: criar capacidades duradouras e garantir a apropriação local, juntamente com estratégias adequadas de gestão da mudança, são igualmente – se não mais – importantes do que as soluções digitais.
De acordo com as recomendações do Plano de Ação Nacional do Laos para a Segurança da Saúde (2022-25), a vigilância das doenças será reforçada através da melhoria da qualidade dos sistemas de vigilância baseados em indicadores e eventos e do estabelecimento de práticas de vigilância de fontes múltiplas, com uma maior ênfase no envolvimento da comunidade para a deteção e notificação de eventos.
A longo prazo, espera-se que o sistema de informação laboratorial seja integrado com o sistema de vigilância sindrómica baseado em casos, permitindo assim a combinação no DHIS2 de relatórios a nível de instalações com informações recolhidas sobre testes de amostras nos laboratórios do país, o que aumentará ainda mais a eficiência do sistema e contribuirá para reduções adicionais no tempo de resposta a surtos.  Este artigo baseia-se num resumo de aprendizagem de Bram Piot e colegas da PSI Laos, originalmente publicado em janeiro de 2023. Também pode ler mais sobre o trabalho deles no Laos e partilhar os seus comentários e perguntas na Comunidade de Prática DHIS2.