Mejora de la vigilancia de las enfermedades infecciosas en Laos con DHIS2

Los sistemas sólidos de vigilancia de enfermedades que recopilan datos oportunos basados en casos sobre enfermedades de declaración obligatoria son un componente básico de los mecanismos de alerta y respuesta tempranas en los programas nacionales de salud pública. Estos sistemas ayudan a identificar rápidamente los brotes de enfermedades, de modo que puedan llevarse a cabo las actividades de investigación y respuesta adecuadas para ayudar a detener en seco los brotes de enfermedades potencialmente mortales. En Laos, una evaluación realizada en 2017 identificó debilidades en el sistema de vigilancia de enfermedades existente del Ministerio de Salud, Lao-EWARN, incluida una funcionalidad analítica y de presentación de informes limitada que obstaculizó su rendimiento y capacidad para identificar y contener enfermedades propensas a brotes, poniendo a la población de Laos en mayor riesgo.

Para subsanar estas deficiencias, el Ministerio de Sanidad de Laos adoptó un nuevo sistema de vigilancia de enfermedades basado en casos y basado en DHIS2. Este sistema, que se desplegó a escala nacional de 2019 a 2022, está totalmente integrado con el Sistema de Información de Gestión Sanitaria (HMIS) nacional, y permite la captura de datos de vigilancia basados en casos más granulares que se integran plenamente con otras estadísticas sanitarias rutinarias. Durante los 12 primeros meses de aplicación del nuevo sistema, se notificaron más de 166.000 casos de enfermedades -las diarreicas, el dengue y las infecciones respiratorias fueron las más comunes- y las tasas medias de notificación aumentaron del 68% al 82%.

En un ejemplo concreto de junio de 2023, se notificó un conglomerado de varios casos de difteria a través de los informes semanales rutinarios de vigilancia en DHIS2, lo que desencadenó inmediatamente el análisis de seguimiento, la investigación de casos, la recogida de muestras y la realización de pruebas. Los resultados positivos de las pruebas condujeron al despliegue de un equipo de respuesta rápida para el rastreo de contactos, una campaña de inmunización específica y la comunicación de medidas preventivas a las comunidades afectadas. Gracias a DHIS2, los datos de todas estas actividades pudieron registrarse y compartirse en una plataforma, lo que ayudó a las autoridades sanitarias a identificar y contener el posible brote en menos de tres semanas.

«Gracias al nuevo módulo de vigilancia y respuesta a las enfermedades del HMIS nacional, el Ministerio de Sanidad puede ahora hacer un seguimiento más eficaz de las enfermedades de declaración obligatoria y tomar decisiones informadas para investigar y contener los brotes, lo que redunda en una mayor seguridad sanitaria para la población de la RDP Lao.»

– Dr. Bouaphanh Khamphaphongphane, Director Adjunto, Centro Nacional de Laboratorio y Epidemiología, Ministerio de Sanidad de Laos

El diseño, las pruebas y la formación centrados en el usuario conducen a la aceptación local y a un gran impacto.

Tras la evaluación del sistema Lao-EWARN, el Ministerio de Sanidad inició un proceso para desarrollar y desplegar un sistema de vigilancia de enfermedades sustitutivo basado en DHIS2. Esta labor se llevó a cabo bajo la dirección del Centro Nacional de Laboratorio y Epidemiología (NCLE) del Departamento de Control de Enfermedades Transmisibles (DCDC). El proceso comenzó con evaluaciones internas exhaustivas y consultas externas con socios técnicos clave, que condujeron al desarrollo de un prototipo del módulo de vigilancia basado en indicadores en 2019. Con el apoyo técnico de Population Services International (PSI), la oficina de país de la Organización Mundial de la Salud, y HISP Vietnam, el programa DHIS2 y los POE fueron probados, pilotados en la provincia de Vientiane Capital a principios de 2020, y ajustados en base a la retroalimentación piloto.

A mediados de 2020 se celebró un taller central de formación de formadores, seguido de talleres de formación a nivel provincial para el personal de epidemiología de todas las oficinas sanitarias de distrito y el personal hospitalario encargado de la notificación. A continuación, el sistema se implantó en los 148 distritos y en todos los hospitales públicos y del ejército del país. La pandemia de Covid-19 retrasó la transición completa de Lao-EWARN a DHIS2, pero en febrero de 2022 el Ministerio de Sanidad declaró formalmente DHIS2 como la única herramienta de notificación para la vigilancia de enfermedades de declaración obligatoria.

Los datos basados en casos de los centros de salud se notifican ahora de forma rutinaria para las 18 enfermedades de declaración obligatoria bajo la responsabilidad del NCLE. Se utiliza un conjunto de paneles dinámicos e interactivos de DHIS2 para cada grupo de enfermedades (prevenibles mediante vacunación, transmitidas por los alimentos y el agua, dengue, infecciones respiratorias, enfermedades zoonóticas) y para la supervisión de la calidad de los datos. Estos cuadros de mando contienen imágenes claras y tablas de resumen, y aprovechan las últimas funciones analíticas avanzadas de DHIS2. Como resultado, los usuarios finales de las unidades de epidemiología centrales, provinciales, de distrito y de centro disponen ahora de fácil acceso a una información exhaustiva y adaptada sobre la vigilancia de enfermedades. También los utilizan el Centro de Operaciones de Emergencia de Salud Pública (PHEOC) nacional y las unidades de los COE provinciales en combinación con los cuadros de mando de la cadena de suministro y la logística.

Durante los primeros 12 meses tras la adopción a escala nacional de DHIS2 para la vigilancia de enfermedades (marzo de 2022-febrero de 2023), se notificaron más de 166.000 casos, la mayoría relacionados con enfermedades diarreicas, dengue e infecciones respiratorias. Las tasas medias de notificación aumentaron del 68% en el primer trimestre de 2022 al 82% en el tercer trimestre de 2023. La supervisión periódica de apoyo y las evaluaciones de la calidad de los datos han mostrado mejoras graduales de la calidad general a lo largo de este periodo.

El cambio a un módulo de vigilancia de enfermedades basado en casos en DHIS2 hizo posible agilizar la notificación por parte de los centros sanitarios y ha dado lugar a varios aumentos de eficiencia: mejora de la calidad de los datos, notificación automatizada y, lo que es más importante, disponibilidad puntual de datos de vigilancia críticos para las unidades de control de enfermedades transmisibles responsables de detectar y contener los brotes. El personal de epidemiología dedica ahora más tiempo a revisar y utilizar de forma proactiva los datos de vigilancia, en lugar de introducir registros y compilar informes.

«En Lao-EWARN, recopilar las tendencias de la vigilancia de enfermedades y los informes mensuales solía llevarme más de una semana, pero ahora, gracias a DHIS2, es muy fácil y sólo se tarda media hora. Ahora que la captura de datos se realiza a nivel de distrito y hospital, la oficina de salud provincial tiene más tiempo para supervisar las actividades de notificación y vigilancia y para llevar a cabo la investigación y respuesta a los brotes».

– Sr. Somechit Bounthavong, Personal de Epidemiología de la Oficina Provincial de Salud de Phongsaly (PHO)

Mejora del tiempo de detección y respuesta a los brotes, que pasa de varias semanas a unos pocos días.

La mejora de la puntualidad de los informes y la mayor capacidad de análisis y uso de datos entre las autoridades sanitarias locales ha permitido detectar rápidamente varios brotes, como los de tos ferina, difteria, dengue y fiebre tifoidea. Mientras que antes las notificaciones de casos de enfermedades de declaración obligatoria solían tardar varias semanas en llegar a las autoridades sanitarias provinciales y centrales, ahora la notificación suele tardar sólo entre 24 y 48 horas, lo que permite una respuesta más rápida para prevenir y contener estos brotes. Además, los datos de vigilancia detallados, basados en listas de casos notificados de una serie de enfermedades y síntomas, han permitido un análisis espaciotemporal más detallado de epidemias como el dengue: como todos los casos están georreferenciados a nivel de aldea, las autoridades sanitarias pueden ahora identificar fácilmente los grupos de transmisión mediante la aplicación DHIS2 Maps.

Un ejemplo real de cómo el sistema DHIS2 puede ayudar a los equipos sanitarios a reaccionar con mayor eficacia se produjo en junio de 2023. En la última semana de junio, se notificó un conglomerado de varios casos de difteria en el hospital provincial de Khammouane. Los resúmenes semanales de vigilancia del PAI y las alertas por correo electrónico generadas por DHIS2 informaron rápidamente al NCLE, que analizó inmediatamente los datos de los casos a través del listado de líneas de DHIS2. Los detalles clave, como los perfiles de los pacientes y los pueblos afectados, se compartieron con la Oficina Provincial de Salud y el PHEOC, utilizando un grupo de WhatsApp específico. La unidad provincial de epidemiología verificó los informes de casos con el hospital y llevó a cabo la investigación inicial. Ordenaron al hospital que recogiera rápidamente muestras para realizar pruebas de confirmación, mientras que los pacientes sospechosos fueron puestos en cuarentena. A los pocos días, el laboratorio provincial devolvió los resultados positivos, con la confirmación final realizada por el laboratorio nacional del NCLE.

Las operaciones de respuesta se llevaron a cabo con prontitud. El Equipo de Respuesta Rápida de la PHO, que incluye personal de epidemiología que trabaja en colaboración con las unidades de Educación Sanitaria y Vacunación, junto con la Oficina de Salud del Distrito, identificó a los contactos cercanos y a las personas que mostraban síntomas similares, a quienes se ofrecieron pruebas inmediatas. Se llevó a cabo una campaña de vacunación selectiva, mientras que en las comunidades afectadas se hizo hincapié, mediante campañas de comunicación, en otras medidas de protección que podrían ayudar a frenar la propagación del virus, como lavarse las manos con regularidad y llevar mascarilla. Gracias a estos esfuerzos se detectaron varios casos más de difteria, lo que elevó el total a 11 pacientes. A finales de la segunda semana de julio -menos de tres semanas completas después de que se notificaran los primeros casos- el brote se había contenido, sin que se notificaran más casos.

Lecciones aprendidas y próximos pasos

El equipo que apoyó esta implementación aprendió varias lecciones valiosas durante el proceso de transición de Lao-EWARN a DHIS2, que también pueden aplicarse a actividades similares de fortalecimiento del sistema de información sanitaria en otros entornos. Sus seis lecciones más importantes son:

1. Adoptar herramientas flexibles y centradas en el usuario y prácticas de diseño tecnológico que tengan en cuenta al usuario final y permitan flexibilidad para que la herramienta pueda evolucionar con el tiempo.
2. Formación en cascada para un despliegue óptimo y para promover la capacidad local utilizando un enfoque de «formación de formadores» y campeones locales para formar y apoyar rápidamente a cientos o miles de trabajadores sanitarios con un apoyo central mínimo.
3. Proporcionar a los usuarios mecanismos de asistencia completos y multicanal, como manuales técnicos, tutoriales en vídeo y grupos de resolución de problemas de WhatsApp, disponibles en el idioma local y accesibles desde un panel de asistencia en DHIS2.
4. Vigilar de cerca la calidad de los datos y el uso del sistema mediante el seguimiento de los índices de notificación por provincia o distrito para detectar lagunas en la coherencia o la exhaustividad y facilitar la orientación específica y la supervisión de apoyo.
5. La colaboración, coordinación y comunicación con el Ministerio de Sanidad y los principales socios es esencial para evitar «reinventar la rueda» y aprovechar las competencias y conocimientos de cada socio.
6. Promover la apropiación local de la sostenibilidad obteniendo el compromiso de los altos cargos para impulsar el proceso de despliegue y la aceptación de las principales partes interesadas a nivel nacional, y reunir a los líderes provinciales e identificar a los «campeones» para impulsar el proceso a nivel local.

La estrategia del Ministerio de Sanidad de Laos de luchar por un HMIS global y unificado, apoyado por un sólido equipo técnico dentro del Ministerio, ha contribuido a garantizar la apropiación local y la sostenibilidad a largo plazo. También ayuda a evitar que el país acabe con un ecosistema disperso de muchos sistemas de información sanitaria desconectados que siguen dependiendo de apoyo técnico y financiero externo.

La transición de Lao-EWARN a DHIS2 ya está dando lugar a datos de vigilancia de enfermedades mejores, más oportunos y más pertinentes. Es necesario seguir trabajando para aumentar la calidad y el uso de los datos, lo que dependerá en gran medida de la racionalización de los protocolos de notificación y respuesta. A lo largo del proceso, el equipo ha observado que el desarrollo tecnológico es la parte fácil: crear capacidades duraderas y garantizar la apropiación local, junto con estrategias adecuadas de gestión del cambio, son igual o más importantes que las soluciones digitales.

De acuerdo con las recomendaciones del Plan de Acción Nacional de Laos para la Seguridad Sanitaria (2022-25), la vigilancia de las enfermedades se reforzará aún más mediante la mejora de la calidad de los sistemas de vigilancia basados en indicadores y eventos y el establecimiento de prácticas de vigilancia de múltiples fuentes, con un mayor enfoque en la participación de la comunidad para la detección y notificación de eventos. A más largo plazo, se espera que el sistema de información de laboratorio sea integrado con el sistema de vigilancia sindrómica basado en casos, lo que permitirá combinar en DHIS2 los informes a nivel de centro con la información recopilada sobre las pruebas de muestras en los laboratorios del país, lo que aumentará aún más la eficacia del sistema y contribuirá a reducir aún más el tiempo de respuesta a los brotes.

Este artículo se basa en un informe de Bram Piot y sus colegas de PSI Laos, publicado originalmente en enero de 2023. También puede leer más sobre su trabajo en Laos y compartir sus comentarios y preguntas en la Comunidad de Práctica DHIS2.