O Nepal utiliza o DHIS2 Tracker para melhorar os dados e os resultados do seu programa nacional de VIH

O primeiro caso de VIH no Nepal foi registado em 1988. Embora a prevalência do vírus no país tenha permanecido baixa, em 0,13%, estima-se que o número total de pessoas que vivem com o VIH (PVHIV) seja de 30 300 em 2021. Em 2017, o Centro Nacional para o Controlo da SIDA e das DST (NCASC) do Ministério da Saúde e da População lançou o Sistema de Acompanhamento dos Cuidados do VIH e do TARV no Nepal. No início, este sistema de informação baseado no DHIS2 Tracker recebeu apoio técnico e financeiro dos programas Save the Children International / Global Fund e assistência técnica do HISP India. O sistema é um sistema de informação digital inovador que visa melhorar os cuidados e o tratamento do VIH, proporcionando um acesso contínuo a dados longitudinais sobre todas as PVVIH que estão inscritas em serviços de VIH a todos os níveis. O programa utiliza dados biométricos para acompanhar as PVHIV em terapia antirretroviral e ao longo do tratamento, cuidados e apoio ao VIH, ajudando a garantir que as PVHIV recebem o apoio e os cuidados necessários para gerir eficazmente a sua condição.

Desde o seu lançamento, o rastreador do VIH teve um impacto significativo nos cuidados e no tratamento do VIH no Nepal. De acordo com o NCASC, o programa e as intervenções no domínio do VIH conduziram a um aumento do número de pessoas que recebem serviços de teste e aconselhamento sobre o VIH e a um aumento da proporção de PVHIV que recebem terapia antirretroviral (TARV) de 65% em 2017 para 84% até 2021. O programa também ajudou a manter boas taxas de retenção nos cuidados de saúde entre as PVVIH de todo o país. Este indicador-chave é monitorizado num painel de controlo do DHIS2 utilizando dados do Sistema de Acompanhamento de Cuidados e TARV para o VIH. Além disso, os dados do sistema ajudaram os gestores de programas a harmonizar o planeamento da aquisição de TARV, melhorando assim a logística dos serviços de VIH. De um modo geral, o programa tem sido fundamental para melhorar a qualidade dos cuidados prestados às pessoas que vivem com o VIH no Nepal e constitui um exemplo importante de como a tecnologia e as abordagens inovadoras podem ser utilizadas para melhorar os resultados em matéria de saúde.

Melhorar a eficiência do sistema e o planeamento das intervenções através da digitalização da recolha de dados utilizando o Tracker

Não existe uma cura conhecida para o VIH. Por este motivo, as pessoas infectadas com o VIH têm de estar sob cuidados e tratamento durante toda a sua vida. No Nepal, os registos existentes de tratamento do VIH em suporte de papel não eram eficazes no acompanhamento dos casos ao longo da prestação de cuidados devido a uma gestão ineficaz dos identificadores únicos, o que deu origem a dados duplicados e a uma sobreavaliação de indicadores como as taxas de cobertura do tratamento do VIH. Por exemplo, quando os doentes se deslocavam de um local de tratamento para outro para receberem cuidados, eram por vezes inscritos no programa como novos casos, porque era difícil procurar os seus registos existentes nos registos em papel. Além disso, o sistema em papel não permitia a análise atempada dos dados pelos gestores de programas para os ajudar a estimar a eficácia das intervenções ou dos programas. Por último, a elaboração de relatórios, incluindo os relativamente simples, como o “número de pessoas atualmente em tratamento”, era lenta e levava muitas vezes semanas ou meses a ser concluída, altura em que os números reais tinham mudado. Estes factores tornaram o planeamento das intervenções agitado, lento e, em alguns casos, ineficaz.

Em resposta a estes desafios, foi desenvolvido um conceito centrado no doente que evitaria a duplicação dos registos dos doentes, promoveria a retenção nos cuidados e proporcionaria um acesso fácil a dados individuais a todos os níveis para facilitar o planeamento do programa e ajudar os profissionais de saúde a oferecer serviços de cuidados personalizados às PVV com base nas suas necessidades específicas em qualquer momento. Esta solução envolveu a utilização do Tracker para recolher dados a nível individual; a integração do DHIS2 com um sistema biométrico para registo e verificação de pacientes; e a interligação de um sistema de saúde móvel existente utilizado para gerar notificações por SMS para as PVHIV para melhorar a retenção nos cuidados. Para implementar este plano, o Ministério da Saúde colaborou extensivamente com o HISP Índia, que forneceu apoio técnico para o programa, incluindo personalizações do Tracker e configurações do servidor (conforme descrito no manual do utilizador).

O sistema biométrico é utilizado para ligar os registos dos novos pacientes à aplicação Tracker durante a inscrição e ajuda a identificar o historial médico dos clientes existentes. A HISP India desenvolveu uma aplicação personalizada em duas partes para interligar o sistema biométrico com o DHIS2: a aplicação do lado do cliente foi incorporada no ficheiro de instalação do DHIS2; e a aplicação do lado do servidor foi alojada num servidor de impressões digitais dedicado. Os leitores de impressões digitais são utilizados para recolher os dados das impressões digitais dos pacientes, que são verificados, armazenados no servidor de impressões digitais e depois utilizados para autenticar registos no DHIS2.

A aplicação DHIS2 Tracker, que facilita o registo e a inscrição de novos pacientes no programa de VIH, é ainda aproveitada para encaminhar os pacientes dos serviços de teste e aconselhamento do VIH para os serviços de tratamento, incluindo os serviços de terapia antirretroviral (TARV), bem como para as visitas de acompanhamento. Isto permite que o sistema recolha e catalogue todos os dados dos pacientes ao longo de todas as partes do tratamento e cuidados contínuos, tornando os dados a nível individual facilmente acessíveis aos gestores de programas e prestadores de cuidados de saúde a todos os níveis. Utilizando esta informação, os serviços de tratamento e informação são personalizados para cada cliente, conseguindo assim uma elevada retenção nos cuidados e, em última análise, a supressão viral através da redução das lacunas no tratamento.

Além disso, a plataforma de saúde móvel que foi integrada no Tracker é utilizada para gerar mensagens SMS configuradas (e programadas) no Tracker para os telemóveis dos pacientes que deram o seu consentimento, a fim de melhorar a retenção nos serviços de cuidados. Existem dois tipos de mensagens enviadas aos pacientes: lembretes de consultas, que incluem lembretes para a recolha de medicamentos, testes CD4, EID e carga viral, entre outros; e mensagens de sensibilização geral destinadas a melhorar a saúde geral através da promoção de bons comportamentos de procura de saúde. Algumas mensagens de sensibilização geral ajudam a reforçar a importância dos exames de saúde regulares, das práticas sexuais seguras e de outros comportamentos que melhoram o bem-estar geral.

O tipo e a frequência das mensagens de texto são aplicados a doentes específicos com base em filtros gerados por scripts personalizados que são executados na plataforma mHealth. Todas as mensagens são redigidas na língua nativa nepalesa para facilitar a compreensão e melhorar a eficácia da comunicação. Além disso, os SMS também são formatados para promover a confidencialidade, utilizando termos definidos e não associados para substituir os termos comuns do tratamento antiretroviral, como “PVHIV”. Até agora, estes sistemas têm ajudado a manter uma tendência de aumento da retenção nos cuidados de saúde, um número crescente de indivíduos seropositivos inscritos nos serviços de TAR e a redução da estigmatização.

Experiência de implementação e lições aprendidas: Importância de uma abordagem centrada no utilizador para a gestão da mudança

O sistema de rastreio de cuidados e TARV no Nepal foi implementado pelo NCASC, com o apoio da AIDS HealthCare Foundation, FHI360, Save the Children International e HISP India. Depois de configurar o programa DHIS2 Tracker de acordo com as necessidades e objectivos do país, a plataforma foi testada em três centros de tratamento do VIH em Katmandu, a capital do Nepal. Após o êxito da experiência-piloto, a equipa de implementação elaborou um manual de utilizador pormenorizado nas línguas nativas nepalesa e inglesa para orientar os profissionais de saúde que iriam utilizar o sistema. Além disso, a equipa liderada pelo Ministério da Saúde adquiriu, instalou e personalizou todas as infra-estruturas necessárias para o sistema, incluindo servidores e dispositivos biométricos. Subsequentemente, o sistema de rastreio de cuidados e de TARV para o VIH foi implementado em todos os centros de tratamento do VIH, incorporando o feedback dos utilizadores nos locais-piloto. Seguiu-se uma formação e um acompanhamento no local para promover a rápida adoção do sistema.

Durante a implementação do sistema de rastreio de cuidados e TARV para o VIH, foram encontrados alguns desafios, incluindo o grande volume de dados históricos dos doentes a introduzir na plataforma Tracker. Os serviços de tratamento do VIH começaram no Nepal em 2004/2005, mas o sistema DHIS2 Tracker foi testado em 2017. Isto implica que cerca de 13 anos de dados em atraso precisavam de ser transcritos para o Tracker, o que resultou num aumento da carga de trabalho para o pessoal do centro, especialmente em centros com uma carga de clientes já elevada. Além disso, quando os serviços de tratamento do VIH começaram no Nepal, os registos foram criados e actualizados utilizando o formato de data nepalês. Depois de a plataforma Tracker ter sido implementada com o calendário gregoriano, a conversão de datas a partir do formato nepalês constituiu um desafio significativo. Eventualmente, as equipas do HISP Índia, do NCASC e dos parceiros desenvolveram scripts e métodos personalizados que aceleraram o processo de transcrição e aliviaram a carga de trabalho dos profissionais de saúde.

Também houve desafios na aceitação do sistema, uma vez que os profissionais de saúde, que já estavam sobrecarregados com processos de registo manuais, não compreendiam por que razão eram obrigados a introduzir o mesmo registo na nova plataforma digital. Consequentemente, muitos profissionais de saúde mostraram-se relutantes em utilizar o sistema no início. Para resolver este problema, foram realizadas reuniões de partes interessadas com profissionais de saúde para identificar a causa do desinteresse de alguns locais. Conforme explicado pelo Dr. Keshab Deuba na sua apresentação na Conferência Regional Ásia-Pacífico do DHIS2, foi através destas reuniões que a equipa chegou à conclusão de que se tinha concentrado nas vantagens da plataforma para os administradores do programa que iriam monitorizar os resultados em tempo real a nível nacional utilizando dados individuais, mas não o suficiente nos benefícios para os utilizadores a nível dos centros de saúde. Em resposta, a equipa informou os utilizadores finais sobre a forma como a plataforma acabaria por reduzir a carga de trabalho e apoiar as suas operações diárias – como a geração de relatórios mensais de ART com um clique em formato HMIS e painéis de controlo ao nível do local que ajudariam os locais a monitorizar os dados agregados e individuais dos pacientes – e como a capacidade de utilizar o sistema para facilitar o acompanhamento de clientes individuais com base em casos específicos melhoraria a retenção, o tratamento, a recolha atempada de comprimidos e a supressão virológica.

Outra importante iniciativa centrada no utilizador no âmbito da implementação do Tracker no Nepal é a série de vídeos de formação desenvolvida pelo NCASC com o apoio da Save the Children International. Estes vídeos detalhados e concisos, gravados na língua nepalesa utilizando uma versão de demonstração do sistema HIV Tracker do Nepal, abrangem tópicos desde o início de sessão no sistema e a atualização das informações do utilizador utilizando dados biométricos para registar e atualizar os registos dos doentes, a transferência de doentes para diferentes instalações, a documentação de actividades e a criação de relatórios. Os tutoriais em vídeo tornaram-se um recurso vital para os profissionais de saúde no Nepal, que podem aceder facilmente a guias para diferentes componentes do continuum de cuidados do VIH, incluindo testes, TAR, EID e serviços de PMTCT, melhorando assim as capacidades dos profissionais de saúde para prestarem serviços eficazes aos pacientes e ajudando a garantir que o NCASC tem os dados de que necessita para monitorizar o programa de VIH como um todo. O desenvolvimento e a partilha de vídeos de formação no YouTube revelaram-se extremamente úteis durante a pandemia de COVID-19, uma vez que permitiram o reforço das capacidades dos profissionais de saúde, o que teria sido difícil de conseguir através de formação presencial devido às circunstâncias prevalecentes.

Por fim, antes de o Tracker ter sido implementado no programa de VIH, a equipa tinha dificuldade em calcular com precisão o tipo de regime que as PVV estavam a tomar, o que resultava em discrepâncias entre o tipo de regime ou os medicamentos comunicados à logística e o regime comunicado no relatório agregado mensal do HMIS ou ao departamento de M&A. A utilização do DHIS2 Tracker ajudou a equipa a ultrapassar estes desafios. Diferentes departamentos, incluindo o de M&A e o de logística, preparam agora em conjunto um plano de aquisições baseado em dados do Tracker, que regista com exatidão o número de PVHIV e o seu tipo de regime, comparando-os com os relatórios logísticos de abastecimento e consumo. Qualquer discrepância entre o relatório logístico e o relatório de M&A pode agora ser facilmente resolvida através da revisão dos dados relativos aos regimes individuais registados no DHIS2 Tracker ou contactando a unidade de saúde para confirmação, enviando o código do cliente. Isto ajudou a equipa, não só na aquisição de medicamentos, mas também no planeamento da monitorização da carga viral entre as PVV e na identificação de clientes com fraco desempenho através de relatórios de listas de linhas. Além disso, a informação sobre a rutura de stock é também recolhida no Tracker de cada local de tratamento do VIH. Sempre que uma instalação regista uma rutura de stock de produtos essenciais do programa de VIH, é enviada uma mensagem SMS para os telemóveis dos funcionários dos departamentos de logística e de M&A, o que facilita a resposta imediata da equipa para coordenar um reabastecimento.

Em 2022, foi criado um sistema integrado de acompanhamento dos cuidados de VIH e de TARV para racionalizar todas as componentes do programa de VIH, incluindo a prevenção, os testes, o tratamento, os cuidados e os serviços de apoio. O objetivo era consolidar os dados para todo o continuum do VIH, assegurando uma fonte unificada para o registo e a comunicação de dados relacionados com o VIH ao HMIS nacional. O sistema visava eliminar o sistema de informação vertical específico dos doadores e promover a utilização de um único sistema de informação baseado no DHIS2 Tracker para registar dados a nível individual e comunicar dados agregados ao HMIS nacional. A iniciativa também teve como objetivo promover a colaboração entre os profissionais de saúde, desde o nível federal até ao nível provincial e das unidades de saúde. O apoio financeiro e técnico para esta fase foi fornecido pela AIDS Healthcare Foundation, pelos programas Save the Children International / Global Fund e pela FHI360 através de financiamento PEPFAR. O HISP Índia prestou apoio técnico para assegurar uma execução harmoniosa desta integração a nível nacional.

Os recursos para esta história incluem o Manual de Utilizadores do NCASC para o Sistema de Rastreio de Cuidados e ARV para o VIH e as apresentações do Dr. Keshab Deuba na Academia de Utilização do Rastreador DHIS2 em 2021 e na Conferência Regional Ásia-Pacífico do DHIS2 em 2022.