Melhoria do acompanhamento dos doentes com VIH na Libéria através da gestão eletrónica de dados ao nível do cliente utilizando o DHIS2 Tracker

Historicamente, a prevalência da epidemia de VIH na Libéria tem sido relativamente baixa quando comparada com outros países da região, tendo atingido um pico de 2,9% em 1995. Desde então, a prevalência do VIH no país tem vindo a diminuir de forma constante e situa-se agora num mínimo histórico de 1,3% (dados de 2021), com uma população de pessoas que vivem com o VIH/SIDA (PVHIV) de 35 000, das quais 25 000 estão a receber terapia antirretroviral (TARV). Apesar destas realizações notáveis, a Libéria continua a ter uma epidemia mista, com taxas de prevalência significativamente mais elevadas entre as populações-chave, como os trabalhadores do sexo, os mineiros, os trabalhadores dos transportes, o pessoal de serviço uniformizado e os comerciantes móveis. Um estudo retrospetivo sobre a epidemia de VIH na Libéria para o período entre 2014 e 2019 revelou que, após 24 meses, 41,8% das PVVIH no país perderam o seguimento (LTFU). Esta elevada taxa de LTFU, entre outros factores, impediu o sucesso da Libéria na concretização da estratégia 95-95-95 da ONUSIDA que o país adoptou no seu Plano Estratégico Nacional (2021 – 2025).

Em apoio às medidas destinadas a atingir as metas globais da ONUSIDA, o PEPFAR e a USAID financiaram o projeto Meeting Targets and Maintaining Epidemic Control (EpiC) em abril de 2019. O projeto, liderado pela FHI 360, visa alcançar o controlo da epidemia de VIH em vários países, melhorando a deteção de casos de VIH, a prevenção, a programação do tratamento e a supressão da carga viral. Em 2021, a EpiC estabeleceu uma parceria com o Programa Nacional de Controlo da SIDA e das IST (NACP) na Libéria para implementar o sistema de dados ao nível do cliente DHIS2 Tracker para registar e comunicar informações sobre clientes com VIH em 21 locais de tratamento PEPFAR, substituindo os registos em papel anteriormente utilizados. Estes locais cobrem 70% de todas as PVVIH do país que estão em tratamento. Desde a implantação bem sucedida, a qualidade dos dados sobre o VIH nas instalações apoiadas pelo PEPFAR melhorou significativamente, passando de 58% para 90% nas quatro instalações de maior volume. O sistema também ajudou os gestores do programa a corrigir alguns erros de classificação dos clientes como activos ou não activos no tratamento, incluindo os que foram erradamente atribuídos como falecidos no sistema antigo. Isto ajudou a garantir que cerca de 2.000 pessoas que anteriormente não eram acompanhadas com precisão no sistema de tratamento do VIH tivessem acesso a cuidados.

O sucesso da implementação do Tracker do EpiC inspirou o Ministério da Saúde da Libéria e o Departamento de Defesa a adoptarem o Tracker para a gestão de dados sobre o VIH noutras instalações não apoiadas pelo PEPFAR em todo o país. Do mesmo modo, a Plan International, uma organização não governamental global que se dedica aos direitos, à segurança e ao bem-estar das crianças, também implementou o Tracker para o seu programa de População Chave na Libéria, tirando lições do projeto EpiC.

Alcançar a última milha da cascata de tratamento do VIH através de uma análise granular dos dados e de uma melhor utilização dos mesmos.

Os princípios básicos da estratégia de tratamento 95-95-95 da ONUSIDA para combater a pandemia do VIH consistem em assegurar que 95% das PVVIH conheçam o seu estado; 95% das pessoas que sabem que vivem com o VIH estejam a receber TAR; e 95% das pessoas em tratamento obtenham supressão viral. Isto exige que os gestores de programas de VIH a todos os níveis tomem decisões eficazes de orientação dos programas utilizando dados actualizados e exactos. Na Libéria, desde que o programa de VIH foi iniciado na década de 1990, a gestão de dados tem sido feita através de registos e formulários em papel. Em alguns casos, estes formulários e registos não estavam harmonizados entre as diferentes instalações, o que resultou em dados desarticulados e fragmentados. Isto colocou desafios à qualidade dos dados para o Ministério da Saúde, bem como para outros parceiros do programa de VIH no país, especialmente em instalações de saúde remotas. Num exemplo, a falta de ferramentas padronizadas para a recolha de dados em todos os locais de tratamento do VIH a nível nacional dificultou a recuperação e a utilização dos dados, levando a uma distribuição descoordenada de TARV por parte dos prestadores/pares. Em alguns casos, os medicamentos antiretrovirais foram entregues em casa dos utentes sem documentação e, para alguns, sem estarem registados. Estas práticas limitaram o acesso a dados de qualidade necessários para facilitar a análise e a utilização de dados granulares para melhorar a prestação de serviços, o que resultou numa lacuna de tratamento de 33%.

Após a implementação bem sucedida do Tracker para a gestão de dados sobre o VIH ao nível do cliente nas 21 instalações apoiadas pelo PEPFAR na Libéria, verificou-se uma melhoria notável na qualidade dos dados, na retenção dos doentes nos cuidados e na qualidade dos serviços prestados. No segundo trimestre de 2022, foram registados 3660 clientes com Interrupção do Tratamento (IIT), incluindo 3125 LTFU, 361 falecidos e 174 que interromperam o tratamento. Uma análise comparativa efectuada no 2.º trimestre de 2023 mostrou que estes números melhoraram para 1 686 LTFU; 68 faleceram; e 19 interromperam o tratamento. Esta melhoria é atribuída à classificação correta dos clientes devido à melhoria dos dados no DHIS2, e à utilização de dados para facilitar uma abordagem baseada em casos para gerir os clientes e o acompanhamento para melhorar os serviços e evitar a interrupção do tratamento. A melhoria da qualidade dos dados também apoiou os esforços direcionados dos gestores de programas para chegar à última milha com serviços de despistagem e tratamento, em conformidade com o plano estratégico.

Além disso, as visualizações personalizadas no DHIS2 que acompanham indicadores essenciais ao longo da continuidade dos cuidados forneceram aos gestores de saúde do país dados essenciais para o planeamento. O acompanhamento dos dados mensais, visualizados no DHIS2, apoia os esforços para direcionar as intervenções destinadas a atingir indivíduos, grupos e populações-chave específicos em risco. Isto é ainda apoiado pela capacidade de desagregar os dados de prestação de serviços por diferentes categorias para uma análise e conhecimentos mais pormenorizados.

O sistema Tracker também fornece listas de clientes que devem ser reabastecidos de TARV ou que são elegíveis para testes de carga viral e aqueles que não compareceram às consultas de TARV. Estas listas são regularmente utilizadas pelos prestadores de serviços e gestores de casos para levar a cabo acções corretivas rápidas, tais como o acompanhamento, o reinício do tratamento, o teste de carga viral e a preparação dos fornecimentos e produtos necessários, mantendo assim uma elevada taxa de retenção nos serviços de cuidados.

Adoção de um quadro sistemático para a transição da gestão de dados sobre o VIH em suporte papel para a gestão eletrónica

A EpiC, em colaboração com os departamentos do Ministério da Saúde, adoptou a estratégia Exploratória, Preparatória, de Implementação e Sustentação (EPIS) na transição do ineficiente sistema baseado em papel para o Tracker para a gestão de dados ao nível do cliente com VIH. Esta estratégia normalizada ajudou as equipas de implementação do programa a adoptarem uma abordagem metódica à implementação do Tracker. O processo começou com uma avaliação das necessidades, durante a fase exploratória, para determinar a disponibilidade das infra-estruturas necessárias, incluindo eletricidade, cobertura de Internet e instalações de armazenamento de ART. A equipa também realizou reuniões de envolvimento com as partes interessadas do Ministério da Saúde, do NACP e da liderança das instalações para melhorar a sensibilização e promover a adesão das partes interessadas à propriedade. Para concluir esta fase da estratégia EPIS, a equipa realizou uma avaliação da qualidade dos dados (DQA) nas quatro instalações de grande volume para determinar as lacunas de documentação e estabelecer uma base de qualidade dos dados para avaliação futura.

Subsequentemente, na fase Preparatória, a equipa recrutou funcionários para a introdução de dados e adquiriu os materiais e equipamentos necessários para mitigar os potenciais desafios identificados durante a fase Exploratória. Estes incluíam geradores portáteis de energia, painéis solares, ficheiros de clientes, armários, computadores, tablets Android e dispositivos de Internet para a introdução de dados. Seguiu-se o desenvolvimento de um plano de introdução de dados, categorizando as unidades sanitárias em pequeno, médio e grande volume, com base no número de utentes que recebiam serviços de TARV em cada unidade sanitária, após o que os responsáveis pela introdução de dados receberam formação sobre como introduzir dados no DHIS2. Finalmente, nesta fase, a equipa realizou exercícios de limpeza de dados nas quatro instalações de grande volume para organizar e atualizar os registos fragmentados.

Na fase de implementação, teve início a transcrição dos dados limpos dos registos em papel para o DHIS2 pelos funcionários responsáveis pela introdução de dados. A introdução de dados começou com as pequenas instalações e avançou para as instalações maiores. Além disso, a equipa organizou, arquivou e armazenou as fichas dos clientes utilizando códigos identificadores únicos e realizou visitas de monitorização e apoio de rotina para garantir o êxito da implementação. No total, 91% de todos os registos de gestão do VIH nas 21 unidades de saúde, anteriormente mantidos nos registos em papel, foram transferidos com êxito para o DHIS2 Tracker.

Finalmente, na fase de sustentação, o MdS desenvolveu um plano para migrar os dados do servidor em nuvem EpiC DHIS2 para o servidor do MdS detido e gerido localmente. Este facto apoia a decisão do Ministério da Saúde de implantar este sistema por fases nas restantes 900+ instalações não abrangidas pelo PEPFAR em toda a Libéria e promoverá a apropriação, bem como o reforço da capacidade do Ministério da Saúde da Libéria para sustentar de forma independente o servidor DHIS2 a longo prazo sem financiamento dos doadores, em conformidade com o Plano Estratégico para os Sistemas de Informação Sanitária do país.

Este artigo baseia-se numa apresentação feita por Rachel Lyimo da EpiC / FHI360 Libéria na Conferência Anual do DHIS2 de 2023. Pode assistir a uma gravação no canal YouTube do DHIS2.