A Nigéria integra dados da cadeia de abastecimento de vacinas de última milha no DHIS2 para melhorar a visibilidade e a utilização a nível subnacional

Todos os anos, as doenças evitáveis por vacinação, como a difteria, o tétano e a poliomielite, afectam mais de 30 milhões de crianças com menos de cinco anos em África, provocando cerca de 500 000 mortes(OMS). Só a Nigéria é responsável por cerca de 30% das crianças com dose zero em todo o mundo, causando elevadas taxas de mortalidade infantil. A Nigéria tem feito esforços concertados para reduzir a mortalidade infantil através de programas de vacinação de rotina realizados em todos os Centros de Cuidados de Saúde Primários (PHCs) do país. Estas são complementadas por campanhas de imunização direcionadas que se centram em doenças específicas, como a poliomielite e a meningite, nas comunidades com menor cobertura.

Na sua tentativa de reforçar os sistemas de imunização no país e de alcançar os objectivos nacionais de cuidados de saúde, o Ministério da Saúde da Nigéria desenvolveu o Plano Estratégico de Imunização de Rotina da Nigéria (NRISP) 2013 – 2015, que forneceu um quadro estratégico para alcançar o objetivo de “reduzir o número de crianças não imunizadas alcançando pelo menos 87% de cobertura nacional sustentada com não menos de 90% das Áreas Governamentais Locais (LGAs) alcançando pelo menos 80% dos bebés com todos os antigénios programados até 2015”. A política identificou factores que impedem o êxito dos programas de vacinação na Nigéria, incluindo uma cadeia de abastecimento e logística ineficazes, uma prestação de serviços deficiente e uma qualidade de dados deficiente.

Reconhecendo estes desafios, o Ministério da Saúde – com financiamento do CDC e apoio técnico do HISP Nigéria –tomou medidas para melhorar a logística da vacinação implementando um sistema unificado para recolha e análise de dados de qualidade utilizando o DHIS2. Esta iniciativa integra a gestão de dados logísticos de imunização com o HMIS nacional existente baseado no DHIS2 como uma fonte única de dados de saúde para a elaboração de políticas e planeamento de programas. O sistema unificado melhorou a transmissão de dados sobre o stock de vacinas e o estado do equipamento da cadeia de frio diretamente dos PHCs, melhorando a visibilidade do último quilómetro e facilitando a tomada de decisões atempada para obter melhores resultados, o que – entre muitos outros factores e intervenções – contribuiu para uma O Ministério da Saúde da Nigéria alargou o seu HMIS para incluir a logística e a gestão de stocks para programas de imunização através da implementação de um sistema nacional unificado de notificação no DHIS2, resultando numa redução de 98% nas rupturas de stock notificadas a nível nacional de 2014 a 2021 utilizando a plataforma DHIS2.

“Agora, num relance, sabemos o número de vacinas utilizadas, onde estão as lacunas e como canalizar as vacinas para onde são mais necessárias.”

Jirgi Hosea B – Oficial de HMIS do Estado, Estado de Kaduna, Ministério da Saúde da Nigéria

A fim de garantir a disponibilidade de dados de boa qualidade para a tomada de decisões mais fundamentadas, o Ministério da Saúde fixou um objetivo de 95% para a exaustividade dos dados e a atualidade dos relatórios. Em 2013, antes da implementação do DHIS2, a média de completude dos dados era de 40%. Desde que a plataforma DHIS2 foi implementada em 2014, este indicador registou uma melhoria notável para 93,1 % no final de dezembro de 2022. Da mesma forma, o sistema ajudou a melhorar a cobertura vacinal, especialmente para os antigénios mais importantes no país. Por exemplo, o Inquérito de Clusters Multi-Indicadores de 2021 refere que a cobertura Penta3 cresceu de 33% em 2016 para 57% no final de 2021. Embora ainda abaixo dos objectivos nacionais, este resultado representa uma melhoria significativa e sustentada ao longo do tempo.

Integração dos dados de imunização de rotina no DHIS2 para melhorar a eficiência e a qualidade dos dados

A indisponibilidade de dados de boa qualidade, especialmente ao nível das LGA e dos estabelecimentos de saúde, impede a tomada de decisões eficazes para os programas de imunização. Antes da introdução do DHIS2, os dados dos serviços de imunização eram recolhidos em registos em papel nas unidades de saúde e transmitidos através de Formulários de Resumo Mensal (MSF) em papel. Normalmente, o pessoal designado do estabelecimento extraía os dados de imunização dos registos, contando manualmente e introduzindo esses totais no MSF, que era enviado às LGAs no final do mês. As LGAs coligiam dados em papel de várias instalações dentro da sua área de responsabilidade e enviavam-nos para os níveis estatais, onde era feita uma agregação adicional antes de serem introduzidos no Sistema Nacional de Informação de Saúde (NHMIS). Este processo estava repleto de problemas de qualidade dos dados, incluindo dados incompletos e relatórios atrasados.

Os dados de saúde do HMIS são utilizados para a formulação de políticas, monitorização e avaliação, pelo que os problemas de qualidade dos dados representam um desafio significativo para uma governação eficaz. Para resolver este problema, no primeiro trimestre de cada ano, o Ministério da Saúde realiza uma autoavaliação da qualidade dos dados nacionais para medir a fiabilidade dos dados nacionais de saúde. Embora a avaliação pré-DHIS2 realizada em 2012 tenha mostrado que 98% dos dados que comunicam a cobertura de todos os antigénios para os programas de imunização eram exactos, foram identificadas lacunas significativas na exaustividade dos dados. Uma avaliação subsequente da OMS concluiu que “apenas 36% dos estabelecimentos de saúde registaram doses anteriores de DPT nos registos e apenas 56% (dos estabelecimentos) actualizaram os seus registos com informações do cartão de vacinação da criança”. Isto implicava que havia mais dados disponíveis nos cartões individuais de vacinação que os pais levam para casa do que nos registos em papel dos estabelecimentos. Neste sistema baseado em papel, também se observou uma desconexão no fluxo de dados e no feedback entre as instalações e as LGAs.

Em 2013, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) adoptou a plataforma DHIS2 como sistema eletrónico unificado do NHMIS para obter uma fonte única de dados de saúde. Em conformidade com esta diretiva, a digitalização dos sistemas de recolha de dados para programas de imunização utilizando o DHIS2 para melhorar a qualidade e disponibilidade dos dados foi iniciada pelo Ministério da Saúde com financiamento do CDC através do programa National Stop Transmission of Polio (NSTOP). Em 2014, um piloto do módulo de Imunização de Rotina (RI) do DHIS2 foi implementado em Kano, no noroeste da Nigéria, e foi subsequentemente implementado em todo o país, atingindo a escala nacional em 2017.

Melhoria da eficácia dos sistemas de imunização da Nigéria através da integração de dados logísticos no DHIS2

Um sistema logístico eficiente, incluindo uma infraestrutura fiável de cadeia de frio, é fundamental para o sucesso dos programas de imunização. Muitas vacinas devem ser armazenadas dentro de faixas específicas de temperatura para permanecerem eficazes. Na Nigéria, as infra-estruturas inadequadas da cadeia de abastecimento e de frio, agravadas por um fornecimento de energia não fiável, contribuem para os desafios logísticos que resultam em rupturas de stock e desperdício de vacinas. Em 2012, uma avaliação da cadeia de frio realizada como parte da auditoria periódica das vacinas pelo Ministério da Saúde mostrou que 43% do equipamento da cadeia de frio (CCE) ao nível das LGA e das instalações não estava a funcionar. Além disso, o estudo constatou também que 96% dos estabelecimentos de saúde visitados não dispunham de frigoríficos para o armazenamento de vacinas, o que limitava gravemente a capacidade de inventário de vacinas nesses estabelecimentos.

Consequentemente, o NRISP deu prioridade à logística como o fator número um para melhorar os programas nacionais de vacinação de rotina e direcionados a partir de 2013. O seu objetivo logístico é “garantir sempre a adequação a 100% das vacinas de qualidade agrupadas para uma imunização segura”. O Ministério da Saúde planeou atingir este objetivo aumentando a funcionalidade das infra-estruturas da cadeia de frio a nível subnacional de 47% para 80%. Para recolher e monitorizar os dados da cadeia de frio e do stock de imunização, o Ministério da Saúde da Nigéria recorreu ao DHIS2. Após o teste e a implementação bem-sucedidos do módulo de Imunização de Rotina descritos acima, o desenvolvimento, a formação e a implementação a nível nacional dos formulários logísticos de imunização integrados no DHIS2 tiveram início em 2017.

O processo de digitalização, que foi implementado pela Rede Africana de Epidemiologia de Campo (AFENET) com a assistência técnica do HISP Nigéria, começou com o desenvolvimento de conjuntos de dados suplementares para os MSF para cobrir a logística e os antigénios de imunização de rotina recentemente introduzidos. Os conjuntos de dados suplementares estão agrupados em dois, nomeadamente: VM1A, que recolhe dados sobre a situação das existências de todos os antigénios e doses descartadas; e VM1B, que contém dados sobre as existências de seringas e relatórios mensais sobre o estado dos dispositivos. O MSF alargado substituiu o antigo formulário de notificação e foi também incorporado no NHMIS já alojado no DHIS2.

Subsequentemente, algumas unidades de saúde receberam dispositivos móveis e ligação à Internet para reportar diretamente ao repositório nacional, enquanto os dados recolhidos manualmente no MSF em unidades sem serviços de Internet são coligidos e subsequentemente introduzidos no NHMIS ao nível da LGA. Os dados introduzidos no DHIS2 estão disponíveis eletronicamente a nível nacional e subnacional, incluindo nas instalações, apoiando a visibilidade do último quilómetro. Desde 2019, uma média de 9000 estabelecimentos têm vindo a comunicar dados logísticos de imunização em dispositivos móveis, estando em curso planos para alargar esta capacidade a todos os estabelecimentos de saúde no futuro. Aproveitando a melhoria dos dados disponíveis no DHIS2 e o apoio dos parceiros, o Ministério da Saúde conseguiu ultrapassar o seu objetivo de desempenho e atingir uma taxa de funcionalidade das infra-estruturas da cadeia de frio de quase 90% até dezembro de 2022.

Utilização de dados para o planeamento de programas de imunização: Triangulação de dados sobre stocks e outras indicações utilizando painéis de controlo personalizados acessíveis ao público

Uma caraterística importante do HMIS integrado e do sistema de gestão de dados logísticos de imunização na Nigéria é a capacidade de monitorizar de perto os indicadores-chave utilizando dados triangulados da cadeia de abastecimento e dos serviços, o que apoia a tomada de decisões atempadas. Esta ação teve resultados positivos. Uma análise dos dados do HMIS da Nigéria mostra que o total de rupturas de stock de vacinas comunicadas em 2021 foi de 626, o que representa uma descida de 98% em relação a um máximo de 31 687 relatórios de rutura de stock de vacinas em 2014. Este progresso foi facilitado por relatórios de rotina dos PHCs para o DHIS2, combinados com uma monitorização eficaz e uma ação atempada em todo o programa de imunização.

Utilizando o DHIS2, os gestores de programas de imunização podem visualizar indicadores-chave, tais como níveis de stock, doses administradas e desperdício. Estes ajudam os gestores, particularmente ao nível da LGA, a coordenar melhor o planeamento logístico da imunização para minimizar as rupturas de stock de vacinas em todo o país e alcançar os objectivos nacionais de imunização. Por exemplo, quando um estabelecimento de saúde está sem stock de vacinas e tal é indicado nos painéis de controlo, é desencadeada uma redistribuição a partir de um estabelecimento vizinho com stock suficiente da vacina para impulsionar os esforços de imunização.

Além disso, os painéis de controlo do DHIS2 facilitam a triangulação dos dados, ajudando os gestores a comparar as vacinas fornecidas com as doses administradas. Se for observada uma disparidade, as equipas do RI podem investigar, tendo em conta os desperdícios, e fazer recomendações. Além disso, a plataforma DHIS2 permite aos gestores de programas monitorizar o estado operacional do equipamento da cadeia de frio até ao nível das instalações. Os dados logísticos de imunização recolhidos pelos MSF incluem informações relevantes sobre a disponibilidade e o estado de funcionamento do equipamento da cadeia de frio em todo o país para informar as acções necessárias para uma funcionalidade sustentada e para reduzir o desperdício de vacinas.

O HMIS da Nigéria também apoia a utilização de dados de forma mais alargada. Os indicadores essenciais, como as taxas de notificação, as taxas de cobertura da imunização, os níveis de existências e a atribuição de vacinas, são disponibilizados em painéis de controlo de fácil utilização. Utilizando estes painéis de controlo, os trabalhadores de imunização no terreno, os monitores e todo o pessoal de saúde no país podem aceder a dados actualizados em várias visualizações para apoiar o planeamento e as acções atempadas. Foram também desenvolvidos protocolos específicos para as acções de acompanhamento necessárias por parte de grupos específicos de utilizadores, a fim de facilitar a resposta imediata quando surgem necessidades, incluindo em resposta a itens do painel de instrumentos que são codificados por cores utilizando uma abordagem de quadro de pontuação verde-amarelo-vermelho para dar indicações visuais claras de potenciais problemas a resolver. Por exemplo, quando os indicadores do estado funcional do equipamento da cadeia de frio passam de verde para amarelo, indicando um equipamento defeituoso, espera-se que o estabelecimento comunique o facto ao nível da LGA, que corrigirá rapidamente o defeito e comunicará ao nível estatal. Se a reparação imediata do equipamento não for possível (caso em que o indicador seria assinalado a vermelho), a LGA notificará os funcionários a nível estatal ou os gestores de programas nacionais que facilitariam a substituição do equipamento. Além disso, o sistema mantém um registo dos relatórios esperados, das taxas de comunicação e da atualidade para promover dados de boa qualidade a todos os níveis. O painel de controlo acessível ao público criado no DHIS2 tornou-se uma ferramenta para os profissionais de saúde, estudantes e investigadores obterem dados actualizados sobre imunização, promovendo assim a utilização dos dados.

O caminho a seguir: Integração do HMIS e do OpenLMIS para visibilidade dos dados de última milha

À medida que mais instalações são dotadas de serviços de Internet e dispositivos móveis, o Ministério da Saúde espera conseguir uma monitorização em tempo real dos indicadores prioritários para acções imediatas por parte dos funcionários designados. No futuro, o Ministério da Saúde planeia integrar o HMIS com o OpenLMIS para gestão de stocks e inventários ao nível das instalações. Isto está alinhado com a abordagem DHIS2-LMIS que aproveita o DHIS2 para a recolha de dados de stocks de última milha para apoiar a gestão da cadeia de abastecimento de ponta a ponta. Quando estiver concluída, esta medida facilitará uma melhor visibilidade dos níveis de stock em todas as unidades de saúde que utilizam o DHIS2 no país. O fornecimento de dados sobre as existências de última milha, em particular sobre o consumo, pode melhorar consideravelmente a precisão da previsão e do planeamento da procura, melhorando significativamente a eficiência da cadeia de abastecimento e a disponibilidade das vacinas no local de prestação de cuidados. Na ausência destes dados sobre o nível de consumo, as previsões baseiam-se em dados antigos ou inexactos ou, pior ainda, em quantidades anteriores expedidas, o que conduz inevitavelmente a uma distorção da procura1. Esta iniciativa está ainda em curso no início de 2023.

Assista a uma apresentação sobre este sistema feita pelo HISP Nigéria num webinar sobre DHIS2 para Imunização no canal do YouTube do DHIS2