Nigeria integra los datos de la cadena de suministro de vacunas de última milla en DHIS2 para mejorar la visibilidad y el uso a nivel subnacional

Cada año, enfermedades prevenibles mediante vacunación, como la difteria, el tétanos y la poliomielitis, afectan a más de 30 millones de niños menores de cinco años en África, causando unas 500.000 muertes(OMS). Sólo en Nigeria se concentra aproximadamente el 30% de los niños con dosis cero en todo el mundo, lo que provoca elevadas tasas de mortalidad infantil. Nigeria ha realizado esfuerzos concertados para reducir la mortalidad infantil mediante programas de vacunación sistemática llevados a cabo en todos los Centros de Atención Primaria (APS) del país. Éstas se complementan con campañas de inmunización específicas que se centran en enfermedades concretas como la poliomielitis y la meningitis en las comunidades con la cobertura más baja.

En su intento por reforzar los sistemas de inmunización en el país y seguir alcanzando los objetivos nacionales de atención sanitaria, el Ministerio de Sanidad nigeriano elaboró el Plan Estratégico de Inmunización Rutinaria de Nigeria (NRISP) 2013-2015, que proporcionó un marco estratégico para alcanzar el objetivo de «reducir el número de niños no inmunizados mediante el logro de una cobertura nacional sostenida de al menos el 87%, con no menos del 90% de las áreas de gobierno local (LGA) alcanzando al menos el 80% de los lactantes con todos los antígenos programados para 2015». La política identificó los factores que obstaculizan el éxito de los programas de inmunización en Nigeria, entre ellos la ineficacia de la cadena de suministro y la logística, la deficiente prestación de servicios y la mala calidad de los datos.

En reconocimiento de estos retos, el Ministerio de Sanidad -con financiación de los CDC y apoyo técnico de HISP Nigeria- hatomado medidas para mejorar la logística de la inmunización mediante la implantación de un sistema unificado de recogida y análisis de datos de calidad utilizando DHIS2. Esta iniciativa integra la gestión de los datos logísticos de inmunización con el HMIS nacional existente basado en DHIS2 como fuente única de datos sanitarios para la elaboración de políticas y la planificación de programas. El sistema unificado ha mejorado la transmisión de datos sobre las existencias de vacunas y el estado de los equipos de la cadena de frío directamente desde los APS, mejorando la visibilidad en la última milla y facilitando la toma de decisiones oportuna para obtener mejores resultados, lo que -entre otros muchos factores e intervenciones- contribuyó a un El Ministerio de Salud de Nigeria amplió su HMIS para incluir la gestión logística y de existencias de los programas de inmunización mediante la implementación de un sistema nacional unificado de notificación en DHIS2, lo que dio como resultado una reducción del 5.000% de las existencias notificadas en todo el país entre 2014 y 2021 utilizando la plataforma DHIS2.

«Ahora, de un vistazo, sabemos el número de vacunas utilizadas, dónde están las lagunas y cómo canalizar las vacunas hacia donde más se necesitan».

Jirgi Hosea B – Responsable estatal de HMIS, Estado de Kaduna, Ministerio de Sanidad de Nigeria

Para garantizar la disponibilidad de datos de buena calidad que permitan tomar decisiones más fundamentadas, el Ministerio de Sanidad se ha fijado un objetivo del 95% en cuanto a exhaustividad y puntualidad de los datos. En 2013, antes de que se implantara DHIS2, la exhaustividad de los datos era del 40% de media. Desde que se implantó la plataforma DHIS2 en 2014, este indicador ha mejorado notablemente hasta situarse en el 93,1% a finales de diciembre de 2022. Asimismo, el sistema ha contribuido a mejorar la cobertura vacunal, especialmente para los antígenos más importantes del país. Por ejemplo, la Encuesta Multiindicador por Conglomerados de 2021 informa de que la cobertura de Penta3 ha pasado del 33% en 2016 al 57% a finales de 2021. Aunque todavía por debajo de los objetivos nacionales, esto representa una mejora significativa y sostenida en el tiempo.

Integración de los datos de inmunización sistemática en DHIS2 para mejorar la eficacia y la calidad de los datos

La falta de datos de buena calidad, especialmente a nivel de las AGL y los centros de salud, impide la toma de decisiones eficaces para los programas de inmunización. Antes de la introducción de DHIS2, los datos de los servicios de inmunización se recogían en registros en papel en los centros sanitarios y se transmitían a través de Formularios de Resumen Mensual (MSF) en papel. Normalmente, el personal designado del centro extraía los datos de inmunización de los registros, los contaba manualmente e introducía los totales en el MSF, que se enviaba a las AGL a final de mes. Las LGA recopilaban datos en papel de múltiples centros de su área de responsabilidad y los enviaban a los estados, donde se agregaban antes de introducirlos en el Sistema Nacional de Información sobre la Salud (NHMIS). Este proceso estaba plagado de problemas de calidad de los datos, como datos incompletos y retrasos en la presentación de informes.

Los datos sanitarios del HMIS se utilizan para la formulación, el seguimiento y la evaluación de políticas, por lo que los problemas de calidad de los datos suponen un reto importante para una gobernanza eficaz. Para ello, en el primer trimestre de cada año, el Ministerio de Sanidad lleva a cabo una autoevaluación nacional de la calidad de los datos para medir la fiabilidad de los datos sanitarios nacionales. Aunque la evaluación previa a DHIS2 llevada a cabo en 2012 mostró que el 98% de los datos que informaban de la cobertura de todos los antígenos para los programas de inmunización eran precisos, se identificaron importantes lagunas en la exhaustividad de los datos. Una evaluación posterior de la OMS descubrió que «sólo el 36% de los centros sanitarios anotaron las dosis previas de DPT en los registros, y sólo el 56% (de los centros) actualizaron sus registros con la información de la tarjeta de vacunación del niño». Esto implicaba que se disponía de más datos en las tarjetas de vacunación individuales que los padres se llevan a casa que en los registros en papel de los centros. En este sistema basado en papel también se observó una desconexión en el flujo de datos y la retroalimentación entre los centros y las AGL.

En 2013, el Consejo Nacional de Salud (NCH) adoptó la plataforma DHIS2 como sistema electrónico unificado NHMIS para lograr una fuente única de datos sanitarios. En línea con esta directiva, el Ministerio de Sanidad inició la digitalización de los sistemas de recopilación de datos de los programas de inmunización utilizando DHIS2 para mejorar la calidad y la disponibilidad de los datos, con financiación de los CDC a través del programa Nacional para Detener la Transmisión de la Poliomielitis (NSTOP). En 2014, se puso en marcha un proyecto piloto del módulo de inmunización sistemática de DHIS2 en Kano, al noroeste de Nigeria, que posteriormente se extendió a todo el país y alcanzó la escala nacional en 2017.

Mejora de la eficacia de los sistemas de inmunización de Nigeria mediante la integración de datos logísticos en DHIS2

Un sistema logístico eficiente, que incluya una infraestructura fiable de la cadena de frío, es fundamental para el éxito de los programas de inmunización. Muchas vacunas deben almacenarse en rangos específicos de temperatura para mantener su eficacia. En Nigeria, la inadecuada infraestructura de suministro y de la cadena de frío, agravada por un suministro eléctrico poco fiable, contribuye a los problemas logísticos que provocan el desabastecimiento y el desperdicio de vacunas. En 2012, una evaluación de la cadena de frío llevada a cabo como parte de la auditoría periódica de vacunas por el Ministerio de Salud mostró que el 43% de los equipos de la cadena de frío en las AGL y los centros no funcionaban. Además, el estudio también descubrió que el 96% de los centros sanitarios visitados carecían de frigoríficos para almacenar vacunas, lo que limitaba gravemente la capacidad de inventario de vacunas en esos centros.

En consecuencia, el NRISP priorizó la logística como el factor número uno para mejorar los programas nacionales de inmunización sistemática y selectiva a partir de 2013 y en adelante. Su objetivo logístico es «garantizar al 100% la suficiencia de las vacunas de calidad agrupadas para una inmunización segura en todo momento». El Ministerio de Sanidad tenía previsto conseguirlo aumentando la funcionalidad de la infraestructura de la cadena de frío a nivel subnacional del 47% al 80%. Para recopilar y supervisar los datos sobre la cadena de frío y las existencias de inmunización, el Ministerio de Sanidad de Nigeria recurrió a DHIS2. Tras el éxito de las pruebas y la implantación del módulo de inmunización sistemática descrito anteriormente, en 2017 se inició el desarrollo, la formación y la implantación a escala nacional de los formularios logísticos de inmunización integrados en DHIS2.

El proceso de digitalización, que fue llevado a cabo por la Red africana de epidemiología de campo (AFENET) con la asistencia técnica de HISP Nigeria, comenzó con el desarrollo de conjuntos de datos suplementarios para el MSF con el fin de cubrir la logística y los antígenos de inmunización sistemática recientemente introducidos. Los conjuntos de datos suplementarios se agrupan en dos, a saber: VM1A, que recoge datos sobre la situación de las existencias de todos los antígenos y las dosis desechadas; y VM1B, para datos sobre las existencias de jeringuillas e informes mensuales sobre la situación de los dispositivos. El MSF ampliado sustituyó al antiguo formulario de notificación y también se incorporó al NHMIS ya alojado en DHIS2.

Posteriormente, algunos centros de salud recibieron dispositivos móviles y conexión a Internet para informar directamente al repositorio nacional, mientras que los datos recogidos manualmente en el MSF en los centros sin servicios de Internet se cotejan y posteriormente se introducen en el NHMIS a nivel de LGA. Los datos introducidos en DHIS2 están disponibles electrónicamente a nivel nacional y subnacional, incluidos los centros, lo que favorece la visibilidad en el último tramo. Desde 2019, un promedio de 9.000 instalaciones han estado informando datos logísticos de inmunización en dispositivos móviles, mientras que hay planes para ampliar esta capacidad a todas las instalaciones de salud en el futuro. Aprovechando la mejora de los datos disponibles en DHIS2 y el apoyo de los socios, el Ministerio de Sanidad ha podido superar su objetivo de rendimiento y alcanzar una tasa de funcionalidad de la infraestructura de la cadena de frío de casi el 90% para diciembre de 2022.

Uso de datos para la planificación de programas de inmunización: Triangulación de datos de existencias y otras indicaciones mediante cuadros de mando personalizados de acceso público.

Una característica importante del HMIS integrado y del sistema de gestión de datos logísticos de inmunización en Nigeria es la capacidad de realizar un estrecho seguimiento de los indicadores clave utilizando datos triangulados de la cadena de suministro y de los servicios, lo que apoya la toma oportuna de decisiones. Esto ha dado resultados positivos. Una revisión de los datos del HMIS de Nigeria muestra que el total de desabastecimientos de suministros de vacunas notificados en 2021 fue de 626, por debajo de un máximo de 31.687 informes de desabastecimiento de vacunas en 2014, una disminución del 5000%. Este progreso se ha visto facilitado por los informes rutinarios de los PHC al DHIS2, combinados con un seguimiento eficaz y una acción oportuna en todo el programa de inmunización.

Gracias a DHIS2, los gestores de los programas de inmunización pueden visualizar indicadores clave como los niveles de existencias, las dosis administradas y las mermas. Esto ayuda a los gestores, especialmente a nivel de las LGA, a coordinar mejor la planificación logística de la inmunización para minimizar el desabastecimiento de vacunas en todo el país y alcanzar los objetivos nacionales de inmunización. Por ejemplo, cuando un centro de salud se queda sin existencias de vacunas y esto se indica en los tableros, se activa una redistribución desde un centro vecino con suficientes existencias de la vacuna para impulsar los esfuerzos de inmunización.

Además, los cuadros de mando de DHIS2 facilitan la triangulación de datos, ayudando a los gestores a comparar las vacunas suministradas con las dosis administradas. Cuando se observa una disparidad, los equipos de RI pueden investigar, teniendo en cuenta los despilfarros, y formular recomendaciones. Además, la plataforma DHIS2 permite a los gestores de programas supervisar el estado operativo de los equipos de la cadena de frío hasta el nivel de las instalaciones. Los datos de logística de inmunización recogidos en el MSF incluyen información relevante sobre la disponibilidad y el estado funcional de los equipos de la cadena de frío en todo el país para informar de las acciones necesarias para una funcionalidad sostenida y una reducción del desperdicio de vacunas.

El HMIS de Nigeria también apoya el uso de datos de forma más amplia. Los indicadores esenciales, como las tasas de notificación, las tasas de cobertura de inmunización, los niveles de existencias y la asignación de vacunas, están disponibles en paneles de fácil manejo. Mediante estos paneles, los trabajadores de inmunización sobre el terreno, los monitores y todo el personal sanitario del país pueden acceder a datos actualizados en diversas visualizaciones para apoyar la planificación y las acciones oportunas. También se han desarrollado protocolos específicos para las acciones de seguimiento necesarias por parte de grupos específicos de usuarios con el fin de facilitar una respuesta inmediata cuando surjan las necesidades, incluso en respuesta a los elementos del cuadro de mando que están codificados por colores utilizando un enfoque de cuadro de mando verde-amarillo-rojo para dar indicaciones visuales claras de los posibles problemas que hay que abordar. Por ejemplo, cuando los indicadores del estado funcional de los equipos de la cadena de frío pasan de verde a amarillo, lo que indica un equipo defectuoso, se espera que la instalación informe de ello al nivel de la AGL, que arreglaría el defecto rápidamente e informaría al nivel estatal. Si la reparación inmediata del equipo no es posible (en cuyo caso el indicador se marcaría en rojo), la AGL lo notificará a los funcionarios de nivel estatal o a los gestores del programa nacional que facilitarían la sustitución del equipo. Además, el sistema realiza un seguimiento de los informes previstos, los índices de notificación y la puntualidad para promover datos de buena calidad a todos los niveles. El panel de control de acceso público creado en DHIS2 se ha convertido en una herramienta para que el personal sanitario, los estudiantes y los investigadores obtengan datos actualizados sobre inmunización, promoviendo así el uso de los datos.

El camino a seguir: Integración de HMIS y OpenLMIS para la visibilidad de los datos de última milla

A medida que más centros dispongan de servicios de Internet y dispositivos móviles, el Ministerio de Sanidad espera lograr un seguimiento en tiempo real de los indicadores prioritarios para que los funcionarios designados puedan actuar con rapidez. En el futuro, el Ministerio de Sanidad tiene previsto integrar el HMIS con OpenLMIS para la gestión de existencias e inventarios en los centros. Esto está en consonancia con el enfoque DHIS2-LMIS que aprovecha DHIS2 para la recopilación de datos de existencias de última milla con el fin de apoyar la gestión de la cadena de suministro de extremo a extremo. Una vez completado, facilitará una mejor visibilidad en el último tramo de los niveles de existencias en todos los centros sanitarios que utilicen DHIS2 en el país. El suministro de datos sobre las existencias de última milla, en particular sobre el consumo, puede mejorar enormemente la precisión de las previsiones y la planificación de la demanda, mejorando en gran medida la eficiencia de la cadena de suministro y la disponibilidad de vacunas en el punto de atención. A falta de estos datos sobre el nivel de consumo, las previsiones se basan en datos antiguos o inexactos, o lo que es peor, en cantidades anteriores enviadas, lo que inevitablemente provoca una distorsión de la demanda1. Esta iniciativa sigue en marcha a principios de 2023.

Vea una presentación sobre este sistema realizada por HISP Nigeria en un seminario web sobre DHIS2 para la Inmunización
en el canal YouTube de DHIS2