HISP Tanzania: Impulsar las innovaciones digitales para potenciar la información para la acción

Esta entrevista forma parte de una serie de artículos sobre la historia y el impacto de HISP, publicados en el marco de la celebración del 30 aniversario de HISP.

¿Cuál es la historia de DHIS2 e HISP en tu país?

Wilfred Senyoni: La historia se remonta muy atrás. Comenzó en los años 90, cuando Jørn Braa realizaba sus estudios de doctorado que condujeron al desarrollo de DHIS v1. Inicialmente había planeado incluir Tanzania como uno de sus casos de estudio. No prosperó en aquel momento, pero siguió interesado, y más tarde pudimos iniciar una colaboración entre la Universidad de Oslo (UiO) y la Universidad de Dar es Salaam (UDSM). Intercambiamos estudiantes entre las dos universidades, y esto ayudó a poner en marcha un proyecto piloto de DHIS v1.4 en dos distritos de Tanzania: Bagamoyo y Kibaha.

La razón por la que pusimos en marcha este proyecto piloto fue que en aquel momento Tanzania tenía un Sistema de Información sobre la Gestión Sanitaria (SIGS) que se basaba en gran medida en el papel, y que tenía muchos problemas. No era suficiente para las necesidades del Ministerio de Sanidad, no era muy flexible y había poca capacidad local para apoyarlo: cualquier cambio nos obligaba a traer consultores internacionales. Así que probar DHIS v1.4 fue bastante útil. El éxito de este proyecto piloto y la decisión del Ministerio de Sanidad de que Tanzania necesitaba un HMIS integrado que incluyera herramientas tanto en papel como digitales condujeron a un cambio revolucionario en 2007 con la formación del consorcio MESI (Iniciativa para el Fortalecimiento de la Supervisión y la Evaluación). Este consorcio incluía a la UiO, la UDSM y el Ministerio de Sanidad. Nuestro trabajo consistió en la actualización de las herramientas HMIS en papel y la selección de DHIS2 como principal software HMIS para Tanzania.

Empezamos a pilotar DHIS2 en la región de Pwani en 2011. En 2012, esto aumentó a cinco regiones, y en 2013 habíamos ampliado DHIS2 para cubrir todo el continente. Así es como se puso en marcha DHIS2 y se amplió a escala nacional en Tanzania. Fue una gran colaboración entre el Ministerio de Sanidad, la UiO y la UDSM. Yo era la gestora del proyecto en la UDSM que coordinaba estas actividades, garantizando que seguíamos el plan y gestionando diferentes socios financieros y técnicos como el Fondo Mundial, Norad, UiO, la Embajada de Holanda y otras partes interesadas.

En aquel momento, formábamos parte del grupo de trabajo técnico del Ministerio de Sanidad responsable de la V+E y las TIC. Cuando DHIS2 empezó a recibir más atención como sistema central de HIS, surgió la necesidad de crear una institución que pudiera responder a las crecientes demandas. Ya habíamos empezado a denominarnos informalmente HISP Tanzania, pero seguíamos formando parte de la organización UDSM. La UDSM se centra principalmente en la labor de investigación y docencia, y nos dimos cuenta de que necesitábamos poner en marcha una organización más flexible y ágil que pudiera centrarse en abordar las necesidades y los retos locales y globales, crear experiencia e innovación con herramientas digitales y seguir normas y prácticas globales. En 2016, instituimos formalmente HISP Tanzania. El equipo fundador estaba formado por mí, Ismail Koleleni, Masoud Mahundi, Honest Kimaro y Bernard Mussa. Desde entonces, nos hemos ampliado para apoyar no sólo a Tanzania continental, sino también a los Ministerios de Sanidad de Zanzíbar, Sudán del Sur, Eritrea y los tres estados de Somalia, y hemos pasado de trabajar con un socio a hacerlo con múltiples socios a escala internacional.

¿Cómo encajaron tus propios estudios de doctorado con tu trabajo en DHIS2 e HISP?

Cuando estábamos implantando DHIS2 en Tanzania, surgió la oportunidad de apoyar los esfuerzos regionales en la Comunidad de África Oriental (CAO). Norad dio financiación a la UiO y a la CAO para desarrollar un sistema regional de apoyo a los programas de Salud Materno-Infantil (SMI) y de vigilancia transfronteriza de enfermedades en la región de la CAO, que pudiera interactuar con los sistemas HMIS nacionales. Iniciamos ese proyecto en 2014. Trabajamos con la UiO y el equipo de la CAO para realizar una evaluación de los países de la CAO y diseñar un sistema regional, que fue una de las primeras plataformas regionales DHIS2, junto con la WAHO en África Occidental.

Durante este trabajo, de 2014 a 2016, descubrimos que existía una necesidad real de utilizar normas en los sistemas nacionales, porque los metadatos de los distintos países no siempre estaban alineados. Así que gran parte de este proyecto consistió en trabajar en la normalización de los indicadores clave. Un buen ejemplo es el de la salud maternoinfantil, donde en Tanzania se controlaba un indicador como la atención postnatal a los dos días del parto, mientras que en Kenia lo hacían a los siete días. Otro ejemplo es la entrega. Algunos países controlaban los partos atendidos por personal sanitario cualificado, mientras que otros sólo controlaban los partos en centros sanitarios. Cuando comparas entre varios países, necesitas normas comunes.

Esto me inspiró para iniciar mi doctorado (en 2016) centrado en la cuestión de cómo establecer normas que ayuden a integrar múltiples sistemas, de modo que los responsables de la toma de decisiones puedan disponer de información clave. Como parte de mi investigación doctoral, también pude viajar a Indonesia para ver cómo funcionan estos retos y normas de fragmentación en un país y un contexto diferentes, donde los distritos y las provincias podían tener sus propios sistemas de información. Esto me ayudó a ver cómo este problema de normalización puede aplicarse tanto a nivel nacional como regional.

Terminé mi doctorado en 2021. Una de las contribuciones significativas de mi investigación al trabajo de HISP Tanzania fue este enfoque en la normalización. Por ejemplo, cuando empezamos a desarrollar el cuadro de mando regional de la CAO, existía una clara necesidad de normalización para poner información útil a disposición de los responsables de la toma de decisiones.

¿Cuál fue el impacto de tu trabajo con los cuadros de mando?

En primer lugar, déjame explicarte qué es un cuadro de mando. El cuadro de mando es una herramienta de visualización para controlar los indicadores clave. Utiliza una analogía del semáforo, en la que el rojo significa que hay un problema, el amarillo que hay cierto progreso y el verde que se ha alcanzado el objetivo. La idea con el cuadro de mando es que no necesitas poner todos tus indicadores o información ahí. Se trata más bien de facilitar el seguimiento de los indicadores clave y estratégicos para ayudarte a comprender tus progresos. Y lo bueno de este diseño de «semáforo» es que no necesitas ser un experto en salud pública para entender el estado de los indicadores. Todo el mundo entiende que el rojo es malo y el verde es bueno. El cuadro de mando de DHIS2 ha sido una herramienta muy eficaz para comunicar los resultados a los responsables de la toma de decisiones, especialmente a los líderes políticos, para que puedan ver dónde están las deficiencias y asignar recursos para solucionarlas.

Un buen ejemplo es el primer cuadro de mando que lanzamos en Tanzania, que era para la salud maternoinfantil. Este cuadro de mando llegaba hasta el nivel de distrito y tenía múltiples indicadores que incluían los resultados antes, durante y después del embarazo. Uno de los indicadores clave era la tasa de mortalidad materna, y el cuadro de mando mostraba que algunas regiones de Tanzania no estaban obteniendo buenos resultados. Esto estimuló la acción de los líderes políticos, incluido el seguimiento hasta el nivel de las instalaciones. Como resultado, hemos observado una mejora significativa de los indicadores de mortalidad materna en toda la región de la CAO, con Ruanda a la cabeza. Hoy en día, siempre que se produce una muerte materna, se realiza una auditoría para intentar comprender por qué se produjo y si podría haberse mitigado. Gracias a estas intervenciones, han disminuido las muertes maternas por negligencia, así como la mortalidad infantil.

La iniciativa del cuadro de mando realmente ha cobrado impulso tanto a nivel regional de la CAO como a nivel nacional. Por ejemplo, Burundi nos pidió ayuda para implantar un sistema de puntuación a escala nacional. Cuando fuimos a implantarlo, también abogamos por la normalización de los datos que recogían y por utilizar el cuadro de mando para que los responsables de la toma de decisiones pudieran acceder fácilmente a los datos. Hicimos un trabajo similar en Zanzíbar. A nivel regional, hemos estado apoyando la implementación técnica y proporcionando apoyo al equipo sobre cómo pueden analizar sus datos. Por ejemplo, este mismo mes nos hemos reunido con la EAC para debatir cómo pueden publicar su cuadro de mando regional para 2023. Y en Tanzania, también hemos ayudado a extender el uso del cuadro de mando al nivel subnacional. En general, este proyecto ha ayudado a la CAO y a los países a normalizar, visualizar y utilizar sus datos.

¿Cómo ejemplifica este trabajo el enfoque HISP?

El cuadro de mando es un buen ejemplo de cómo podemos pasar de una innovación local que apoya una necesidad específica a una solución genérica que se comparte globalmente. El proyecto del cuadro de mando comenzó en 2011 con ALMA (Alianza de Líderes Africanos contra la Malaria), que se centraba en reducir la malaria y quería un mecanismo para visualizar y supervisar los resultados. ALMA ideó el diseño del cuadro de mando «semáforo» hacia 2012. En Tanzania, adoptamos la misma idea y la adaptamos a la salud maternoinfantil en 2013. En aquel momento, estábamos desarrollando el cuadro de mando fuera de DHIS2, pero nos dimos cuenta de que la mayoría de los datos procedían de DHIS2. Decidimos que necesitábamos un mecanismo para crear este cuadro de mando dentro de DHIS2, de modo que estuviera disponible no sólo para las partes interesadas a nivel nacional, sino también para los trabajadores sanitarios que prestan servicios, de modo que pudieran medir su propio rendimiento.

En 2014, empezamos a desarrollar una versión html del cuadro de mando en DHIS2 para permitir a los usuarios generar el cuadro de mando y visualizar los datos. HISP Uganda también había empezado a hacer un trabajo similar para el Ministerio de Sanidad de Uganda por la misma época. En 2016, surgió la necesidad de racionalizar estos esfuerzos y mejorar la colaboración entre grupos, por lo que obtuvimos financiación de UNICEF para desarrollar una aplicación del cuadro de mando DHIS2 y mejorar el uso del análisis del cuadro de mando. Trabajamos con HISP Uganda para recopilar y analizar los requisitos, y desarrollar una aplicación que estandarizara la forma de recopilar y utilizar los datos del cuadro de mando. Este proyecto fue una piedra angular para el desarrollo de HISP Tanzania como grupo, porque nos permitió establecer una colaboración con HISP Uganda y trabajar más estrechamente con el equipo de desarrollo de UiO y comprender su proceso y sus normas. Juntos, hemos podido desarrollar una aplicación que satisface las demandas de los usuarios, las partes interesadas y la red HISP, y que ahora está disponible para toda la comunidad DHIS2 a través del App Hub.

Los conocimientos y la experiencia que hemos adquirido a través del proyecto del cuadro de mando también han ayudado a HISP Tanzania a desarrollar nuestras capacidades y nuestra reputación en el desarrollo de la aplicación DHIS2. Ahora se nos considera uno de los grupos de HISP que desarrolla aplicaciones clave que pueden utilizarse en toda la red. Me enorgullece decir que hemos ganado el Concurso de Aplicaciones DHIS2 en la Conferencia Anual durante dos años consecutivos. También hemos visto que algunas de las funciones que desarrollamos en la aplicación del cuadro de mando se han adoptado en el núcleo del software DHIS2, lo que es un buen indicio de que nuestro trabajo ha sido útil para un público amplio.

El proyecto del cuadro de mando también ha dado lugar a innovaciones adicionales en el análisis y uso de los datos, como el Análisis de los Cuellos de Botella (BNA), que ayuda a determinar las causas profundas de los indicadores de bajo rendimiento del cuadro de mando: el cuadro de mando te muestra el problema, mientras que el BNA te ayuda a comprender qué hacer al respecto. Una innovación relacionada es el Rastreador de Acciones, que ayuda a realizar un seguimiento de las acciones específicas para mejorar el rendimiento de los indicadores. Estas innovaciones y oportunidades han llegado a través de nuestra exitosa implementación de la aplicación Scorecard y de cómo ha ganado impulso en todos los países y en toda la red HISP, apoyando el análisis y el uso de los datos. En Tanzania, UNICEF ha puesto a prueba la aplicación BNA en varios distritos, donde ha ayudado a los equipos sanitarios a identificar problemas concretos y a planificar y presupuestar acciones para remediarlos. Un buen ejemplo es el de un equipo de distrito que determinó que los malos resultados de los indicadores de prestación de servicios se debían en realidad a la falta de existencias en un centro concreto. Con la aplicación BNA, podíamos profundizar para ver no sólo el problema de rendimiento, sino también su causa.

¿Cómo has apoyado los sistemas de información sostenibles, incluso con herramientas más allá de DHIS2?

Los sistemas de información sostenibles han sido un punto central de nuestro enfoque desde el principio. El anterior SIGS de Tanzania no era sostenible ni flexible. Cuando cambiamos el enfoque e introdujimos DHIS2, pensamos en cómo podemos implantar sistemas de información que sean sostenibles. Gran parte de ello ha sido un enfoque de consorcio, en el que el Ministerio de Sanidad impulsa el proceso y en el que tenemos voluntad política de implantar y apoyar el sistema a largo plazo. Ha sido fundamental implicar a múltiples partes interesadas, con el Ministerio de Sanidad al frente y nuestro equipo como brazo técnico, siendo innovadores y asegurándonos al mismo tiempo de que cualquier innovación que introduzcamos sea de código abierto y siga el plan del Ministerio de Sanidad.

También hemos apoyado la arquitectura y la integración. DHIS2 es nuestro pan de cada día, pero DHIS2 no puede utilizarse para todos los sistemas del ámbito sanitario, por lo que hemos estado trabajando con el Ministerio de Sanidad para garantizar que los datos de otros sistemas puedan verse en el HMIS. Un informe reciente que evaluaba los sistemas de información sanitaria de Tanzania indicaba que hay una proliferación de herramientas digitales -como sistemas logísticos y de laboratorio, por ejemplo-, por lo que estamos trabajando con el Ministerio de Sanidad para integrar estos sistemas y garantizar que los datos fluyan entre ellos. El registro de vacunación TimR es un buen ejemplo. Hemos estado trabajando para integrar este sistema con DHIS2, de modo que los gestores de datos puedan acceder fácilmente a sus datos para obtener una visión completa de los indicadores de inmunización y salud infantil. Promover la integración y la interoperabilidad entre los sistemas para la visibilidad de los datos es una parte clave del apoyo a sistemas sostenibles y eficaces.

¿Cómo ha contribuido tu grupo HISP a reforzar la capacidad local?

El desarrollo de capacidades siempre ha sido una piedra angular de HISP Tanzania. La primera Academia DHIS2 se celebró en Tanzania en 2011. Asistieron al menos una docena de países. Desde entonces, hemos apoyado a los países a través de estas academias regionales, colaborando con otros grupos HISP de la región para crear capacidad en la región en diferentes ámbitos. También hemos colaborado con la UiO para organizar cursos más especializados, como la Academia de Sistemas Comunitarios de Información Sanitaria (CHIS) que organizamos en Dar es Salaam en 2023 para más de 60 participantes. Además, hemos apoyado la formación nacional y subnacional en Tanzania continental y Zanzíbar, y hemos proporcionado formación y tutoría a los demás países a los que apoyamos, tanto viajando allí para impartir formación como trayendo a Tanzania a personas de sus equipos nacionales para que aprendan habilidades especializadas como la administración y el mantenimiento de servidores. Por ejemplo, hace poco acogimos a equipos técnicos de Somalia y Sudán del Sur durante varias semanas de formación en profundidad y tutoría.

Varios miembros de HISP Tanzania, entre los que me incluyo, también tienen puestos en la UDSM como profesores. Actualmente dirijo allí un programa de postgrado para estudiantes de ciencia de datos con dos cursos, uno que combina conocimientos de programación en python y datos de HMIS, y otro centrado en el análisis, la visualización y la puesta en común de datos. Intento vincular estos cursos con mi trabajo en HISP Tanzania promoviendo el uso de datos a distintos niveles del país, y recurro a estos casos de uso en el mundo real con mis alumnos.

Un avance reciente en nuestro trabajo de refuerzo de la capacidad subnacional en Tanzania ha sido el establecimiento del proyecto Distrito de Excelencia en dos distritos de la región de Dodoma, donde estamos trabajando específicamente en la creación de capacidad para mejorar el uso de los datos a nivel local. En el pasado, hemos comprobado que suele haber poco uso de datos en el momento en que se presta el servicio y se generan los datos. Intentamos cambiar esta situación para ayudar a la gente a utilizar los datos a nivel local, en lugar de esperar a que el análisis y la acción se realicen a nivel nacional.

Definitivamente he visto cambios positivos en la capacidad de DHIS2 a lo largo del tiempo. Justo después de que desplegáramos el sistema a escala nacional en 2013-2014, nuestro equipo tenía que proporcionar asistencia directa a todo el país incluso para cuestiones menores, como la creación de cuentas de usuario. Ahora, lo que estamos viendo es que los equipos del Ministerio de Sanidad son capaces de hacer ellos mismos cosas como la gestión de usuarios y el análisis de datos en DHIS2. El equipo del Ministerio de Sanidad tiene un grupo de WhatsApp de HMIS en el que participan todas las personas de HMIS del país. Vemos que los equipos del Ministerio de Sanidad hacen cosas como identificar los problemas de calidad de los datos y compartirlos para debatirlos ellos mismos. Esto no es algo que pudieran haber hecho en 2014, 2015 o 2016. Así que hemos visto que se ha producido un claro aumento de la capacidad del Ministerio de Sanidad a nivel nacional, mientras que siguen existiendo algunas lagunas a nivel subnacional.

¿Cómo has apoyado la innovación local y la adaptación a los nuevos retos y necesidades?

Como he mencionado antes, hemos visto que existe un reto en el uso de los datos. Hace 10 años, el reto era que no había datos, y las decisiones se tomaban basándose en suposiciones. Gracias a DHIS2, ahora disponemos de una cantidad ingente de datos, y las preguntas se refieren más a la calidad de los datos y a cómo pueden utilizarse. Por ello, estamos trabajando en la forma de abordar estos retos, por ejemplo, mediante el desarrollo de capacidades y el proyecto Distrito de Excelencia.

También hemos visto el problema de los datos que se guardan en instancias cerradas de DHIS2, a las que no pueden acceder todas las partes interesadas, por lo que estamos intentando encontrar formas de hacer visibles estos datos. Un enfoque ha sido a través de portales públicos. Tanzania es uno de los pocos países que publican datos del Ministerio de Sanidad en un portal HMIS, que está disponible públicamente en línea y se actualiza con datos de DHIS2 cada trimestre: https://hmisportal.moh.go.tz/hmisportal/

Sin embargo, también sabemos que no todo el mundo puede acceder fácilmente a los datos de la página web del portal, por lo que queríamos encontrar una forma de hacer llegar los datos directamente a los teléfonos inteligentes de la gente, para que puedan tener los datos directamente en sus manos. WhatsApp es una de las aplicaciones más populares en Tanzania, así que diseñamos una aplicación de Analytics Messenger en la que generamos información de DHIS2 y la enviamos a los usuarios a través de WhatsApp. Ésta es una de nuestras soluciones para hacer llegar la información a los usuarios de DHIS2 lo más fácilmente posible. Esta aplicación ganó el Concurso de Aplicaciones DHIS2 el año pasado. Lo hemos compartido con otros grupos HISP para que puedan explorar su utilización en sus casos de uso. Una vez que hayamos incorporado sus comentarios en una versión estable y genérica, la publicaremos en el App Hub para que la comunidad también pueda utilizarla.

¿Cómo se relaciona con el equipo central de DHIS2, la red HISP y la comunidad DHIS2 en general?

El compromiso de HISP Tanzania con el equipo central comenzó hace mucho tiempo, con nuestro despliegue inicial de DHIS2. Dos miembros del equipo DHIS2 de la UiO vinieron a quedarse y trabajar con nosotros: Ola Titlestad estuvo en Zanzíbar alrededor de un año, y Lars Øverland estuvo en Tanzania continental alrededor de 6 meses. Ambos nos apoyaron en la implantación y utilizaron nuestras experiencias aquí para mejorar el software DHIS2. Desde entonces, hemos seguido colaborando estrechamente con la UiO en la recopilación de requisitos, pruebas y comentarios del DHIS2, y en la planificación anual de la hoja de ruta.

Participamos en la Comunidad de Práctica DHIS2, tanto respondiendo a las preguntas de los usuarios como publicando nosotros mismos preguntas y actualizaciones. Trabajamos con otros grupos de la red HISP para organizar Academias, y apoyamos y asesoramos a los grupos HISP más nuevos de la región para ayudarles a crecer y madurar. A nivel local, también colaboramos con el Laboratorio DHIS2 de la UDSM, que también presta asistencia técnica al Ministerio de Sanidad. También colaboramos estrechamente con el grupo de investigación HISP Centre, entre otras cosas mediante el intercambio de estudiantes de doctorado y máster entre Noruega y Tanzania. Nuestros estudiantes han ido a la UiO para adquirir conocimientos sobre la teoría de los sistemas de información y experiencia con el proyecto global, mientras que estudiantes de Oslo han venido a Tanzania para trabajar con nosotros y comprender la implantación de la plataforma DHIS2 en un contexto local.

¿Cómo describirías el éxito y el impacto de tu grupo HISP?

Yo miraría esto desde varios ángulos. Por un lado, la confianza que cada vez más gobiernos nos otorgan para apoyar sus sistemas DHIS2 durante un largo periodo de tiempo es un buen indicio de nuestro éxito dentro de la red HISP. Empezamos con el Ministerio de Sanidad de Tanzania y ahora trabajamos con ministerios de ocho países. Algunos de estos países son entornos muy difíciles, pero aun así hemos conseguido desplegar allí sistemas resistentes. Lo vimos cuando vino Covid. Los sistemas temblaron, pero no se rompieron.

Mirando hacia Tanzania continental, apoyamos al país desde hace más de 10 años. Hace poco publicó un documental con el Ministerio de Sanidad contando esta historia. Esto demuestra cómo el sistema nacional de Tanzania ha sido lo suficientemente sólido, ha podido integrarse con múltiples programas y sistemas, y prosperar a lo largo de los años. Tanzania es un buen ejemplo en la región de un HMIS estable en cuyo apoyo colaboran distintos socios y partes interesadas.

Un tercer ángulo es la innovación. HISP Tanzania es ágil e innovadora. Además de la aplicación Scorecard, hemos desarrollado varias soluciones innovadoras que pueden satisfacer necesidades tanto locales como globales. El hecho de que hayamos ganado el Concurso de Aplicaciones DHIS2 dos veces consecutivas indica nuestra madurez como equipo, y demuestra nuestra capacidad para traducir las necesidades locales en soluciones que funcionan localmente y pueden aplicarse globalmente.

Es interesante echar la vista atrás para ver dónde estamos ahora y cómo hemos evolucionado. Cuando empezamos, no pensábamos realmente en todas estas innovaciones. Necesitábamos un sistema que pudiera gestionar los datos y generar informes; ése era el problema. Ahora, tantos años después, necesitamos formas innovadoras de visualizar y analizar los datos. Las exigencias siguen cambiando, y como organización e individuos hemos evolucionado orgánicamente para ver cómo podemos mantenernos en la cima del juego, asegurándonos de seguir siendo relevantes para nuestros grupos de interés, y cambiar proactivamente para abordar las nuevas lagunas y retos a medida que surgen.

Más información sobre cómo el Centro HISP y los grupos HISP colaboran para apoyar a los países de todo el mundo en la página web de la red HISP.