Indonesia adoptó el enfoque «Una sola salud» para integrar el seguimiento de las enfermedades zoonóticas con los datos sanitarios nacionales mediante DHIS2

Las enfermedades zoonóticas son enfermedades transmisibles que pueden propagarse entre animales y seres humanos. La OMS calcula que aproximadamente «el 75% de las enfermedades infecciosas emergentes (EID) que han afectado recientemente a los humanos eran de origen animal; y aproximadamente el 60% de todos los patógenos humanos son zoonóticos». El Sudeste Asiático se ha convertido en un punto caliente de aparición y reaparición de enfermedades zoonóticas, como la gripe aviar patógena (H5N1), el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), el virus Chikungunya y, más recientemente, el COVID-19.

Como la mayoría de los países de la región, Indonesia se ha visto gravemente afectada por estos brotes. Además, su gran tamaño, población y diversidad geográfica -con 274 millones de habitantes repartidos en unas 6.000 islas pobladas- hacen que Indonesia sea susceptible de contraer otras varias enfermedades zoonóticas que plantean retos para la salud pública. Un ejemplo es la rabia, endémica en 26 de sus 34 provincias. Entre 2020 y abril de 2023, se notificaron en Indonesia una media de 82.634 casos anuales de mordeduras de animales rabiosos, que causaron la muerte de unas 105 personas al año. Del mismo modo, otras enfermedades zoonóticas como la gripe aviar, la leptospirosis y el carbunco han causado muertes y hospitalizaciones en el país a través de brotes periódicos.

Para hacer frente a estos retos, el gobierno de Indonesia adoptó la estrategia «Una sola salud», un concepto que hace hincapié en la interconexión de la salud humana, la sanidad animal y la salud medioambiental. A partir de 2018, el Ministerio de Salud de Indonesia, con el apoyo de HISP Indonesia, el Centro HISP de la Universidad de Oslo y el Fondo Mundial, introdujo una plataforma electrónica One Health a escala nacional basada en DHIS2. Este sistema se amplió en 2021 mediante el desarrollo de una aplicación personalizada de e-Zoonosis en DHIS2, con recopilación de datos digitales utilizando el Aplicación para Android. Esta aplicación se ha puesto a prueba en Denpasar, la capital de Bali, donde ha ayudado a las autoridades sanitarias locales, regionales y nacionales a mejorar el tratamiento de las zoonosis. vigilancia de enfermedades y respuesta, y posteriormente se ha ampliado a todo el país. Hasta ahora, el sistema ha apoyado las actividades de seguimiento y evaluación desde las provincias hasta el nivel nacional. El rastreo de contactos y la gestión logística de vacunas antirrábicas, sueros y suministros han mejorado gracias a la mayor calidad de los datos facilitada por la plataforma One Health.

El proyecto indonesio One Health: Localización de una estrategia mundial de protección de la salud mediante DHIS2

A medida que las poblaciones crecen y los seres humanos interactúan más con el medio ambiente y otros animales, las infecciones cruzadas y las mutaciones de enfermedades han visto aumentar las enfermedades emergentes de origen zoonótico. Consciente de estas amenazas, el gobierno de Indonesia estableció una serie de directrices para vigilar y gestionar las enfermedades zoonóticas de interés para el país en el Reglamento Presidencial 30/2011. Este reglamento identificó 5 enfermedades prioritarias – rabia, carbunco bacteridiano, gripe aviar, brucelosis y leptospirosis – y esbozó medidas que incluyen un sólido sistema de vigilancia para garantizar una detección y respuesta tempranas. Con el tiempo, esto encajó en el desarrollo de una plataforma electrónica para la vigilancia de enfermedades zoonóticas llamada Sistema de Información para Enfermedades Infecciosas Zoonóticas y Emergentes (SIZE), en 2016. La plataforma SIZE integró datos de los ministerios de Hacienda, Agricultura e Interior para situar la financiación sanitaria, los datos medioambientales y administrativos en una única plataforma que permitiera tener una visión más amplia de las aportaciones sanitarias y sus repercusiones. Con el apoyo de la Universidad de Oslo en 2018, el Ministerio de Salud introdujo una plataforma nacional One Health utilizando DHIS2 para una mayor escala e interoperabilidad en la vigilancia de enfermedades zoonóticas, EID y otros datos de programas de salud como la tuberculosis y la malaria, entre otros.

El concepto de «Una sola salud» reconoce que la salud de las personas, los animales y el medio ambiente están estrechamente vinculadas y que abordar los problemas sanitarios de un sector puede tener consecuencias en los demás. En la plataforma One Health implantada actualmente en Indonesia, el país se ha esforzado por localizar el sistema mediante la personalización lingüística de los formularios DHIS2, así como por crear materiales de referencia para simplificar los procesos y fomentar una mayor utilización de la plataforma.

Apropiación local de una iniciativa nacional para armonizar la vigilancia de enfermedades críticas y mejorar el uso de los datos

Siguiendo el Decreto del Alcalde 1/2015, una directriz política a nivel de la ciudad, la Oficina de Salud de la ciudad de Denpasar trabajó con el Ministerio de Sanidad y los funcionarios del HISP para adaptar la plataforma One Health a las enfermedades zoonóticas prioritarias, así como a enfermedades no zoonóticas como la malaria, los arbovirus, la filariasis y las lombrices. Esto condujo a la implantación de una plataforma DHIS2 de e-zoonosis personalizada para toda la ciudad, denominada DIREK Denpasar, que se integra en la plataforma nacional One Health. En Bali, los problemas de salud pública de origen zoonótico van de la rabia a la gripe, pasando por la leptospirosis, el carbunco y la peste. Aunque la incidencia de la rabia en humanos en la región ha ido disminuyendo, la enfermedad sigue constituyendo un reto para la salud pública en la región, con una media de 80.000 casos de mordeduras por animales transmisores de la rabia al año y una media de 68 muertes en los últimos tres años. Entre enero y junio de 2023, el Servicio de Salud de Bali informó de que 19.035 personas habían sido mordidas por animales transmisores de la rabia, lo que dio lugar a 9 casos. En consecuencia, la región ha aprovechado con éxito la plataforma «Una sola salud», a través del DIREK Denpasar, para mantener una vigilancia y una planificación de intervenciones eficaces.

Cuando un individuo se presenta en un centro sanitario con una mordedura de animal, se le ofrece tratamiento para la herida y la vacuna antirrábica, al tiempo que se inicia un examen de laboratorio. Al mismo tiempo, el especialista en introducción de datos del centro registra los casos de mordedura notificados en el DIREK Denpasar basado en DHIS2 utilizando la aplicación Android o los ordenadores del centro, desde donde se agregan a la plataforma nacional One Health. Si las pruebas de laboratorio dan positivo para una zoonosis, el paciente es ingresado inmediatamente en el hospital, mientras que el programa antirrábico colabora con el equipo de vigilancia del centro para investigar el caso. Este informe de investigación de casos se incluirá en el informe de vigilancia de la enfermedad para alertar de posibles brotes. A partir de los datos del evento en DHIS2, el personal epidemiológico realiza un seguimiento de cada caso notificado y rastrea los contactos en la comunidad con vistas a la detección y el control oportunos de los casos. Durante la encuesta, los epidemiólogos visitan el domicilio de la persona infectada registrada en DHIS2, ya sea a través de la aplicación Android o en el centro, para conocer los detalles del caso. También se visitan otros domicilios cercanos al caso denunciado. Durante esta visita, el personal hace preguntas importantes como el tipo de animal implicado, la hora y las circunstancias del incidente y si otras personas han sido mordidas por el mismo animal. Los datos pertinentes sobre el animal infectado y las circunstancias de las mordeduras también se recopilan mediante formularios en papel antes de introducirlos en la plataforma DHIS2 a nivel de centro para su posterior agregación a través de la estructura de unidades organizativas hasta el nivel nacional.

La plataforma, que actualmente tiene 260 usos activos, recopila datos sobre 53 indicadores diferentes de 13.180 unidades organizativas de toda Indonesia. Estos indicadores incluyen los casos notificados de zoonosis de interés, las tasas de positividad en las pruebas, las tasas de letalidad de las distintas enfermedades y los datos sobre las existencias de vacunas antirrábicas y suero. Se presentan en cuadros de mando personalizados que se utilizan para visualizar los patrones y tendencias de las enfermedades rastreadas para una mejor toma de decisiones. En la actualidad, existen 8 cuadros de mando de DHIS2 que se utilizan para visualizar diversos aspectos de los datos notificados, como las necesidades de financiación sanitaria, la información demográfica pertinente, la incidencia de enfermedades zoonóticas y sus epidemiologías asociadas, y los niveles de existencias de vacunas y su uso. También se utilizan para controlar la acción real (cura/tratamiento) administrada al paciente, incluidas las vacunas de limpieza de heridas administradas. Estos cuadros de mando son accesibles a todos los niveles de la organización y se utilizan para evaluar los distintos centros sanitarios durante los ejercicios mensuales, trimestrales y anuales de seguimiento y evaluación. Los datos también se aprovechan para planificar una logística eficiente, asegurándose de que las vacunas, sueros y medicamentos estén disponibles en los centros donde más se necesitan en cada momento.

Creación de un ecosistema sanitario digital global mediante la integración de múltiples plataformas de programas en una única fuente de datos sanitarios en Indonesia.

En la actualidad, hay más de 400 aplicaciones diferentes que se utilizan para hacer un seguimiento de diversos programas sanitarios en toda Indonesia. Estas aplicaciones recogen una amplia variedad de información sobre salud y enfermedades, incluidas las zoonóticas. La vigilancia de enfermedades zoonóticas y EID armoniza los datos sobre enfermedades relevantes, financiación sanitaria y logística en una única plataforma e-Zoonosis, proporcionando así una fuente única de información completa para la planificación de intervenciones y la respuesta a brotes. Dada la gran variedad de protocolos y sistemas utilizados para la recopilación de datos sanitarios en todo el país, algunos sistemas no pueden transferir sus datos directamente a la plataforma One Health, lo que hace necesario utilizar herramientas intermediarias como MS Excel. Por ello, el Ministerio de Sanidad ha tomado medidas para armonizar y normalizar la notificación de datos de todos los programas sanitarios del país en el sistema «Una sola salud» a través de la plataforma de interoperabilidad en desarrollo. Cuando esté terminada, la plataforma de interoperabilidad agilizará el proceso de transmisión de datos directamente a DHIS2 y eliminará la necesidad de transcribir los datos, con los errores de transcripción que ello conlleva.

Este artículo se basa en una presentación de HISP Indonesia en la Conferencia Anual 2023 de DHIS2. Puede ver una grabación en el canal de YouTube de DHIS2.