Uganda responde a un brote de Ébola utilizando herramientas DHIS2 y lecciones aprendidas de COVID-19

En septiembre de 2022, se declaró un brote de la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) en el centro de Uganda. La EVE es contagiosa y mortal, con una tasa media de letalidad del 50%, por lo que era urgente contener el brote rápidamente. Uganda ya había experimentado brotes anteriores de EVE en 2012 y 2019, y las autoridades sanitarias nacionales -junto con socios locales e internacionales- pudieron aprovechar las lecciones aprendidas de estos brotes, utilizar los sistemas de eIDSR existentes, incluido DHIS2 como plataforma y otras herramientas, y aprovechar las soluciones desarrolladas para contener la pandemia de COVID-19 para detener en seco el brote de EVE de 2022.

«Uganda ha demostrado que se puede derrotar al ébola cuando todo el sistema trabaja conjuntamente, desde disponer de un sistema de alerta hasta encontrar y atender a las personas afectadas y sus contactos, pasando por conseguir la plena participación de las comunidades afectadas en la respuesta.»
Tedros Ghebreyesus, Director General de la OMS

Apoyar la respuesta de Uganda a la EVE con eIDSR y otras herramientas

La EVE (variante sudanesa) no tiene tratamiento específico y aún se están desarrollando vacunas. Por ello, el tratamiento de esta enfermedad altamente infecciosa implica el tratamiento paliativo de los síntomas cuando se detecta precozmente. Además, dado que los primeros síntomas de la EVE pueden ser indistinguibles de los de enfermedades como la malaria, que son endémicas en la región subsahariana, la necesidad de un sistema eficaz de vigilancia y notificación de casos era esencial para detener el brote.

La organización nacional de vigilancia y respuesta a las enfermedades de Uganda se compone de varios pilares que trabajan juntos en la respuesta para prevenir y controlar los brotes de enfermedades. HISP Uganda apoya el pilar de Investigación e Innovación de Información Estratégica (SIRI), responsable de la innovación, el intercambio de datos y su uso durante la respuesta. Otros pilares son la gestión de casos, la vigilancia (incluida la Vigilancia en los Puertos de Entrada y en las Escuelas) y el laboratorio (responsable de la recogida de muestras, las pruebas y los resultados). Como parte del pilar SIRI, HISP Uganda trabaja con otros socios para asegurarse de que las personas de todos los pilares disponen de la información que necesitan y pueden hacer uso de ella en cualquier momento.

La vigilancia eficaz de las enfermedades en Uganda aprovecha el seguimiento rutinario por parte de los Equipos de Salud de Distrito (DHT), compuestos por un bioestadístico, un funcionario de salud de distrito, personas de enlace de vigilancia de distrito (DSFP), personas de enlace de vigilancia de subdistrito de salud (HSDSFP) y personal de los establecimientos sanitarios y de los compromisos comunitarios, para seguir e informar de los brotes. Los datos de vigilancia de la enfermedad son agregados y supervisados a nivel de distrito por los DHT, que también son responsables de coordinar las actividades de respuesta dentro de sus respectivos distritos, como la notificación e investigación de casos, la supervisión y la elaboración de informes junto con los Equipos de Respuesta Regional y Nacional.

Tras la adopción por parte del país de las directrices revisadas sobre Vigilancia y Respuesta Integradas a las Enfermedades (IDSR) en 2019, DHIS2 se ha personalizado en Uganda como sistema nacional eIDSR, lo que significa que el sistema ya estaba en marcha cuando comenzó la pandemia de COVID-19. HISP Uganda ha apoyado la personalización, implementación y mantenimiento del sistema nacional eIDSR. Durante la pandemia de COVID-19, se impartió formación virtual a los DHT en más del 90% de los distritos del país, lo que contribuyó a aumentar su capacidad de utilizar el eIDSR para responder a la COVID-19 y a otras enfermedades de declaración obligatoria para su detección precoz. El sistema eIDSR proporciona a los DHT una plataforma única de gestión de alertas, notificación de casos e investigación y gestión de casos para evitar la duplicación del ingreso de datos y agilizar la respuesta.

El Ministerio de Sanidad de Uganda aprovechó este sistema eIDSR basado en DHIS2 para responder al brote de EVE de 2022 y, con el apoyo técnico y de desarrollo de capacidades de HISP Uganda, perfeccionó el sistema para mejorar la gestión de las alertas, la notificación y el seguimiento de los casos, la vigilancia de los brotes y la detección de los viajeros.

Gestión de alertas de señales: Notificación por SMS, triaje y envío en DHIS2

Uno de los requisitos del eIDSR de Uganda es la notificación inmediata de los miembros de la comunidad a los niveles de distrito y nacional. Además, es necesario triar estas alertas/señales a los distritos para que estén al tanto de lo que ocurre en ellos, pero lo ideal es hacerlo después de haber aislado la señal del ruido.

El sistema eIDSR de Uganda se basa en la versión 2.35 de DHIS2, que admite la funcionalidad SMS. El módulo SMS de DHIS2 implementado como parte del eIDSR permite la notificación inmediata de alertas/señales a los equipos nacionales directamente (y de forma anónima) por parte de funcionarios, miembros de la comunidad o establecimientos sanitarios a nivel comunitario. Cada SMS se registra en DHIS2 (eIDSR) como un evento de alerta/señal. Las alertas entrantes se someten a un proceso de triaje, en el que se revisan en DHIS2 (eIDSR) a nivel nacional, y las relevantes se remiten a los distritos para su seguimiento.

Durante la respuesta a la EVE, este flujo de trabajo se adaptó al crearse centros de llamadas en los 10 distritos afectados para apoyar a sus equipos de respuesta. Estos centros debían gestionar y registrar los casos sospechosos que llegaran y evacuar a los que se ajustaran a la definición de caso de EVE. La aplicación de gestión de SMS fue modificada por HISP Uganda para satisfacer las necesidades del equipo de respuesta. Dentro de DHIS2 (eIDSR), los trabajadores del centro de llamadas podrían crear un nuevo Evento de Señalización para un SMS o una llamada, que sería verificado por un equipo independiente del centro de llamadas que podría enviar una ambulancia en caso de que un paciente vivo mostrara posibles síntomas de EVE, o un equipo de entierro digno para los casos de fallecidos. En caso de evacuación, se crearía entonces un caso individual en el programa Tracker. Al final, la mayoría de las alertas de EVE durante el brote de 2022 se registraron a través de los centros de llamadas mediante este proceso.

Notificación, investigación, admisión y gestión de casos en Tracker

El flujo de trabajo para la notificación de un caso sospechoso comienza con el proceso de alerta anterior. En cuanto el centro de llamadas envía una ambulancia para evacuar a la persona, el equipo de respuesta del distrito empieza a rellenar el formulario de vigilancia en papel, que debe cumplimentarse por triplicado. Una copia va con la muestra de sangre al laboratorio para su análisis, otra con el paciente al establecimiento sanitario designado (Unidad de Tratamiento del Ébola) y otra la conserva el equipo sanitario del distrito. Esta última copia se utiliza para introducir los datos en DHIS2 eIDSR, donde se utiliza para crear un registro individual para el paciente en el programa eCase Notification and Investigation Tracker, que incluye módulos de notificación e investigación de casos, solicitud y resultados de laboratorio, ingreso hospitalario y gestión de casos.

Lo ideal es que, para cuando estén listos los resultados de laboratorio, el DHT ya haya introducido en el eIDSR los datos de notificación e investigación del caso, de modo que el equipo de la unidad de tratamiento de la EVE del establecimiento sanitario sólo tenga que actualizar los datos de admisión y seguimiento del caso, seguidos de la información posterior de gestión y seguimiento del caso durante el periodo de tratamiento (que suele durar entre 21 y 42 días en los casos de EVE), lo que pueden hacer directamente en el módulo Tracker. Esto ayuda a ahorrar tiempo a los trabajadores sanitarios y a que los datos estén disponibles más rápidamente para los DHT y las partes interesadas a nivel nacional.

El EVD Tracker también incluye un módulo para los resultados de laboratorio, y también se registran los resultados de los casos, como curados, trasladados a otro establecimiento, fallecidos y repatriados. A los pacientes que se han recuperado satisfactoriamente de la EVE se les puede emitir un certificado electrónico de alta a través de DHIS2 eIDSR mediante una App de Alta personalizada desarrollada por HISP Uganda (utilizando un enfoque similar al de los certificados digitales desarrollados por la red HISP durante la pandemia COVID-19). El objetivo de estos certificados impresos -que contienen el nombre del paciente, su número de identificación, el establecimiento donde ha sido dado de alta y un código QR escaneable- es ayudar a las personas que se han recuperado de la EVE a reintegrarse en sus comunidades proporcionándoles pruebas verificables de su recuperación, con la esperanza de eliminar el estigma asociado a la EVE que ha afectado a algunos supervivientes de brotes anteriores.

Tableros principales y personalizados de DHIS2 para supervisar la respuesta a la EVE

Para apoyar la gestión de alertas, la supervisión de casos y el seguimiento, HISP Uganda configuró una aplicación de tableros personalizada para supervisar el estado general del brote. El tablero hace un seguimiento de las señales/alertas de las notificaciones por SMS, así como de los registros del centro de llamadas. Facilita la notificación inmediata a los equipos de nivel nacional y proporciona la información necesaria para el triaje, la investigación, la gestión de casos y el rastreo de contactos.

Mientras tanto, el tablero personalizado permite a diversos usuarios y partes interesadas visualizar los datos acumulados de la respuesta global en un solo lugar y en un formato fácil de usar. Este tablero incluye un mapa que muestra la distribución geográfica de los casos sospechosos notificados; gráficos que muestran las señales y alertas verificadas a lo largo del tiempo; e indicadores clave que reflejan la cascada completa de IDSR, desde el número de señales clasificadas y verificadas, hasta los casos notificados, los casos que presentan síntomas, las muestras recogidas, los casos confirmados y las muertes. Cada pilar de la respuesta a la EVE tiene acceso a estos tableros y es responsable de actualizar el sistema eIDSR con los datos de su pilar de responsabilidad.

Control en el puerto de entrada y autoinforme del viajero

Durante el COVID-19, Uganda había implementado un sistema Tracker en el Puerto de Entrada (PoE) para escanear a los viajeros entrantes en busca de infecciones. Sin embargo, este sistema requería importantes recursos, ya que los funcionarios de la frontera debían estar equipados con dispositivos móviles para escanear y actualizar los registros individuales de los viajeros, y los puertos de gran volumen requerían un aumento significativo de la plantilla (por ejemplo, un PdE con más de 1.000 entradas al día necesitaba unos 20 funcionarios para ocuparse del control individual de los viajeros). Esto acabó resultando insostenible. Para solucionar este problema y evitar retrasos excesivos en los viajes a los PdE, HISP Uganda revisó este sistema con la aportación del Subpilar de PdE pertinente para permitir a los funcionarios de fronteras presentar informes agregados en lugar de registrar y actualizar a cada individuo en el Tracker. Durante ese tiempo, HISP Uganda también empezó a trabajar en un formulario de autodeclaración, que permitía a los viajeros autoexaminarse para COVID-19 entre otras enfermedades de declaración obligatoria e introducir su propia información en un portal web seguro, generando un código QR que puede ser escaneado por el Equipo de Salud Portuaria en los cruces terrestres, acuáticos y aéreos, creando un registro correspondiente en el sistema eIDSR Tracker.

Para el brote de EVE, el HISP de Uganda actualizó este formulario de autodeclaración para incluir nuevas preguntas que ayudaran a determinar si los viajeros habían estado recientemente en una zona afectada por el brote, y que debía rellenarse tanto a la llegada como a la salida. El diseño actualizado del formulario permite utilizarlo para la vigilancia de enfermedades de declaración obligatoria más allá de la EVE, de modo que los equipos de respuesta puedan responder en consecuencia en función de los síntomas que comuniquen los viajeros. Algunas de las ventajas de gestionar estos registros en el sistema eIDSR es que el DHIS2 puede utilizarse después para notificar a los viajeros los resultados de las pruebas por SMS y correo electrónico, y los resultados también pueden compartirse automáticamente con los respectivos pilares que apoyan la respuesta a la EVE para un seguimiento rápido.

Herramientas adicionales de vigilancia desarrolladas por HISP Uganda

Además de los sistemas y herramientas digitales mencionados, HISP Uganda trabajó para apoyar dos sistemas adicionales que, aunque no se utilizaron finalmente en la respuesta a la EVE de 2022, pueden reforzar aún más las actividades de vigilancia en el futuro:

Vigilancia basada en las escuelas (SBS) actualizada para la EVD: Durante la pandemia de COVID-19, HISP Uganda implementó un sistema de Vigilancia Escolar (SBS) para apoyar la reapertura segura de las escuelas de Uganda tras casi dos años de cierre. Mediante este sistema, los funcionarios de los centros escolares podrían notificar los datos agregados de vigilancia directamente a su sistema DHIS2 para la Educación (DEMIS), junto con otros datos utilizados para la gestión del sector educativo, y los datos de vigilancia se enviarían automáticamente al sistema eIDSR a nivel de distrito. A partir de ahí, los funcionarios sanitarios podrían revisar el tablero de mandos del SBS y tomar las medidas oportunas, incluido el acceso al sistema DEMIS y profundizar para identificar escuelas concretas con incidencias significativas de síntomas y/o ausencias para su seguimiento y apoyo.

El brote de EVE de 2022 comenzó durante el curso escolar, y los niños en edad escolar se encontraban entre las primeras víctimas de la enfermedad. A petición del Ministerio de Sanidad, HISP Uganda trabajó para adaptar el sistema SBS para apoyar la respuesta a la EVE, permitiendo el seguimiento de los miembros de la comunidad escolar que mostraban síntomas de EVE o se ausentaban repetidamente de la escuela. También se animó a los responsables de los centros escolares a hacer uso del sistema de alerta enviando un SMS o llamando a la central de alertas del distrito. En última instancia, este sistema no se utilizó ampliamente durante el brote de EVE, ya que el gobierno decidió cerrar las escuelas y enviar a los alumnos a casa por exceso de precaución. Este sistema sigue operativo, y el HISP Uganda está colaborando con el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación en propuestas para el fortalecimiento general del SBS, que podría incluir la vigilancia de otras enfermedades además de la EVE y la COVID-19.

Integración de Go.Data y DHIS2 para el rastreo de contactos: El rastreo de contactos es una parte importante de la respuesta a la EVE, dada la naturaleza infecciosa de la enfermedad. Normalmente, se investigan cuatro contactos por caso sospechoso. A medida que aumentaba el número de casos de EVE notificados, se preveía un rápido crecimiento del número de contactos potenciales. Para ayudar a gestionar esto, el Ministerio de Sanidad decidió utilizar Go.Data para el rastreo de contactos. Go.Data es una herramienta de investigación de brotes para la recogida de datos sobre el terreno, desarrollada por la Red Mundial de Brotes y Respuesta y coordinada por la OMS. La aplicación ya se había utilizado en Uganda antes del brote de EVE de 2022, pero no estaba integrada con el eIDSR.

Durante la respuesta a la EVE, HISP Uganda observó que muchos de los detalles individuales capturados dentro del proceso de rastreo de contactos son similares a los recogidos durante la notificación e investigación de casos, lo que llevó al deseo de integrar Go.Data y DHIS2 para reducir la duplicación de trabajo. Sin embargo, aunque los formularios utilizados en Go.Data y Tracker eran similares, hubo algunos problemas para integrarlos, sobre todo la falta de una estructura de unidad organizativa correspondiente en Go.Data, lo que dificultó la asociación de los contactos y casos sospechosos de Go.Data con los establecimientos y distritos de DHIS2. Esta integración sigue pendiente.

El brote de EVE de 2022 demuestra la utilidad del DHIS2 para la eIDSR, y la necesidad de seguir reforzando el sistema

Debido a las lecciones aprendidas y a los éxitos obtenidos utilizando DHIS2 eIDSR para respuesta COVID-19la mayoría de los distritos apoyaron el uso del eIDSR para la respuesta a la EVE, con el fin de disponer de todos los datos en un único sistema. Al principio del brote, HISP Uganda organizó cursos de actualización para los equipos sanitarios de distrito, y los DHT empezaron rápidamente a introducir datos en eIDSR. De septiembre de 2022 a enero de 2023, se notificaron más de 1.000 casos sospechosos de EVE en el eIDSR.En el transcurso de este brote, aproximadamente el 50% de los casos confirmados de EVE (77 de 146) se introdujeron directamente en el eIDSR. El 50% que falta se debe a que el brote se propagó fuera de los distritos inicialmente afectados, donde aún no existían las estructuras de apoyo para recopilar la información sobre la EVE en el eIDSR. HISP Uganda tiene previsto trabajar con estos distritos para introducir la información de sus archivos en papel o Excel en DHIS2 eIDSR. Para subsanar esta laguna durante el brote, el equipo nacional de vigilancia mantuvo un archivo separado que cotejaba la información de estos distritos que faltaban con la información del eIDSR.

Cuando el 11 de enero de 2023 se declaró oficialmente extinguido el brote de EVE, habían muerto 55 personas de un total de 142 casos confirmados, entre ellas 19 trabajadores sanitarios. Además, 22 personas murieron entre los casos probables sin confirmación de laboratorio. Controlar el brote sin mayores pérdidas de vidas humanas requirió el esfuerzo combinado de muchos socios que utilizaron todas las herramientas a su disposición. Trabajando juntos, estos socios y sistemas ayudaron al Ministerio de Sanidad de Uganda a contener el brote de EVE en los 3 meses siguientes al caso índice.

Actualización de agosto de 2024: En respuesta a un brote regional de mpox, el Ministerio de Sanidad de Uganda, con el apoyo de HISP Uganda, actualizó el sistema nacional eISDR para incorporar la vigilancia del mpox.

Este artículo ha sido adaptado de un post de HISP Uganda. Comparte tus comentarios y preguntas sobre la Comunidad de Práctica DHIS2.