Nigeria integra los datos de la cadena de suministro de vacunas de última milla en DHIS2 para mejorar la visibilidad y el uso a nivel subnacional

Cada año, enfermedades prevenibles mediante vacunación, como la difteria, el tétanos y la poliomielitis, afectan a más de 30 millones de niños menores de cinco años en África, con un resultado estimado de 500.000 muertes(OMS). Sólo en Nigeria se concentra aproximadamente el 30% de los niños con dosis cero en todo el mundo, lo que provoca elevadas tasas de mortalidad infantil. Nigeria ha realizado esfuerzos concertados para reducir la mortalidad infantil mediante programas de vacunación sistemática llevados a cabo en todos los Centros de Atención Primaria (APS) del país. Éstas se complementan con campañas de inmunización específicas que se centran en enfermedades concretas, como la poliomielitis y la meningitis, en las comunidades con la cobertura más baja.

En su intento de reforzar los sistemas de inmunización del país y seguir alcanzando los objetivos sanitarios nacionales, el Ministerio de Sanidad nigeriano elaboró el Plan Estratégico de Inmunización Rutinaria de Nigeria (NRISP) 2013 – 2015, que proporcionaba un marco estratégico para alcanzar el objetivo de «reducir el número de niños no inmunizados logrando al menos un 87% de cobertura nacional sostenida, con no menos del 90% de las Áreas de Gobierno Local (LGA) alcanzando al menos al 80% de los lactantes con todos los antígenos programados para 2015». La política identificó los factores que dificultan el éxito de los programas de inmunización en Nigeria, entre ellos la ineficacia de la cadena de suministro y la logística, la deficiente prestación de servicios y la mala calidad de los datos.

Reconociendo estos retos, el Ministerio de Sanidad -con financiación de los CDC y apoyo técnico de HISP Nigeria- hatomado medidas para mejorar la logística de la inmunización mediante la implementación de un sistema unificado de recogida y análisis de datos de calidad utilizando DHIS2. Esta iniciativa integra la gestión de datos logísticos de inmunización con el HMIS nacional existente basado en DHIS2 como fuente única de datos de salud para la elaboración de políticas y la planificación de programas. El sistema unificado ha mejorado la transmisión de datos sobre las existencias de vacunas y el estado de los equipos de la cadena de frío directamente desde los APS, mejorando la visibilidad de última milla y facilitando la toma de decisiones oportuna para obtener mejores resultados, lo que -entre otros muchos factores e intervenciones- contribuyó a una El Ministerio de Sanidad nigeriano amplió su HMIS para incluir la gestión logística y de existencias de los programas de inmunización mediante la implementación de un sistema nacional unificado de notificación en DHIS2, que dio como resultado una reducción del 98% de los desabastecimientos notificados en todo el país entre 2014 y 2021 utilizando la plataforma DHIS2.

«Ahora, de un vistazo, sabemos el número de vacunas utilizadas, dónde están las lagunas y cómo canalizar las vacunas hacia donde más se necesitan».

Jirgi Hosea B – Responsable estatal de HMIS, Estado de Kaduna, Ministerio de Sanidad de Nigeria

Para garantizar la disponibilidad de datos de buena calidad que permitan tomar mejores decisiones basadas en datos, el Ministerio de Sanidad fijó un objetivo del 95% para la exhaustividad de los datos y la puntualidad de los informes. En 2013, antes de la implementación de DHIS2, la exhaustividad de los datos era del 40% de media. Desde la implementación de la plataforma DHIS2 en 2014, este indicador ha mejorado notablemente hasta alcanzar el 93,1% a finales de diciembre de 2022. Asimismo, el sistema ha contribuido a mejorar la cobertura vacunal, especialmente para los antígenos más importantes del país. Por ejemplo, la Encuesta Multiindicadores por Conglomerados 2021 informa de que la cobertura del Penta3 ha pasado del 33% en 2016 al 57% a finales de 2021. Aunque sigue estando por debajo de los objetivos nacionales, esto representa una mejora significativa y sostenida en el tiempo.

Integración de los datos de inmunización sistemática en DHIS2 para mejorar la eficacia y la calidad de los datos

La falta de datos de buena calidad, especialmente a nivel de AGL y de establecimientos sanitarios, impide la toma de decisiones eficaces para los programas de inmunización. Antes de la introducción del DHIS2, los datos de los servicios de inmunización se recogían en registros en papel en los establecimientos sanitarios y se transmitían mediante Formularios de Resumen Mensual (MSF) en papel. Normalmente, el personal designado del establecimiento extraía los datos de inmunización de los registros, contándolos manualmente e introduciendo estos totales en el MSF, que se enviaba a las AGL a final de mes. Las LGA recopilaban los datos en papel de varios establecimientos de su área de responsabilidad y los enviaban a los estados, donde se agregaban antes de introducirlos en el HMIS Nacional (NHMIS). Este proceso estaba plagado de problemas de calidad de los datos, como datos incompletos y retrasos en los informes.

Los datos de salud del HMIS se utilizan para la formulación, el seguimiento y la evaluación de políticas, por lo que los problemas de calidad de los datos suponen un reto importante para una gobernanza eficaz. Para solucionarlo, en el primer trimestre de cada año, el Ministerio de Sanidad lleva a cabo una autoevaluación nacional de la calidad de los datos para medir la fiabilidad de los datos de salud nacionales. Aunque la evaluación previa a DHIS2 realizada en 2012 mostró que el 98% de los datos que informaban de la cobertura de todos los antígenos para los programas de inmunización eran precisos, se identificaron importantes lagunas en la exhaustividad de los datos. Una evaluación posterior de la OMS descubrió que «sólo el 36% de los establecimientos sanitarios anotaron las dosis previas de DPT en los registros, y sólo el 56% (de los establecimientos) actualizaron sus registros con la información de la tarjeta de vacunación del niño». Esto implicaba que se disponía de más datos en las tarjetas individuales de vacunación que los padres se llevan a casa que en los registros en papel de los establecimientos. En este sistema basado en papel también se observó una desconexión en el flujo de datos y la retroalimentación entre los establecimientos y las AGL.

En 2013, el Consejo Nacional de Salud (CNS) adoptó la plataforma DHIS2 como sistema electrónico unificado NHMIS para conseguir una fuente única de datos sanitarios. En consonancia con esta directiva, el Ministerio de Sanidad, con financiación de los CDC a través del Programa Nacional para Detener la Transmisión de la Poliomielitis (NSTOP), inició la digitalización de los sistemas de recopilación de datos de los programas de inmunización mediante DHIS2 para mejorar la calidad y disponibilidad de los datos. En 2014, se implementó en Kano, al noroeste de Nigeria, un proyecto piloto del módulo de Inmunización Rutinaria (IR) del DHIS2, que posteriormente se extendió por todo el país y alcanzó escala nacional en 2017.

Mejorar la eficacia de los sistemas de inmunización de Nigeria integrando los datos logísticos en DHIS2

Un sistema logístico eficiente, que incluya una infraestructura fiable de la cadena de frío, es fundamental para el éxito de los programas de inmunización. Muchas vacunas deben almacenarse dentro de intervalos de temperatura específicos para que sigan siendo eficaces. En Nigeria, la inadecuada infraestructura de suministro y de la cadena de frío, agravada por un suministro eléctrico poco fiable, contribuye a los problemas logísticos que provocan el desabastecimiento y el despilfarro de vacunas. En 2012, una evaluación de la cadena de frío realizada como parte de la auditoría periódica de vacunas por el Ministerio de Sanidad mostró que el 43% de los equipos de la cadena de frío a nivel de AGL y de establecimiento no funcionaban. Además, el estudio también descubrió que el 96% de los establecimientos sanitarios visitados carecían de frigoríficos para almacenar vacunas, lo que limitaba gravemente la capacidad de inventario de vacunas en dichos establecimientos.

En consecuencia, el NRISP dio prioridad a la logística como factor número uno para mejorar los programas nacionales de inmunización sistemática y selectiva a partir de 2013. Su objetivo logístico es «garantizar la adecuación al 100% de las vacunas de calidad agrupadas para una inmunización segura en todo momento». El Ministerio de Sanidad tenía previsto conseguirlo aumentando la funcionalidad de la infraestructura de la cadena de frío a nivel subnacional del 47% al 80%. Para recopilar y controlar los datos sobre la cadena de frío y las existencias de inmunización, el Ministerio de Sanidad de Nigeria recurrió a DHIS2. Tras el éxito de las pruebas y la implementación del módulo de Inmunización sistemática descrito anteriormente, en 2017 comenzó el desarrollo, la formación y la implantación a escala nacional de los formularios logísticos de inmunización integrados en DHIS2.

El proceso de digitalización, que fue implementado por la Red Africana de Epidemiología de Campo (AFENET) con la asistencia técnica de HISP Nigeria, comenzó con el desarrollo de conjuntos de datos suplementarios para el MSF con el fin de cubrir la logística y los antígenos de inmunización sistemática recién introducidos. Los conjuntos de datos suplementarios se agrupan en dos, a saber: VM1A, que recoge datos sobre la situación de las existencias de todos los antígenos y las dosis desechadas; y VM1B, para datos sobre las existencias de jeringuillas e informes mensuales sobre la situación de los dispositivos. El MSF ampliado sustituyó al antiguo formulario de notificación y también se incorporó al NHMIS ya alojado en DHIS2.

Posteriormente, algunos establecimientos sanitarios recibieron dispositivos móviles y conexión a Internet para informar directamente al repositorio nacional, mientras que los datos recogidos manualmente en el MSF en los establecimientos sin servicios de Internet se cotejan y posteriormente se introducen en el NHMIS a nivel de AGL. Los datos introducidos en DHIS2 están disponibles electrónicamente a nivel nacional y subnacional, incluso en los establecimientos, apoyando la visibilidad de última milla. Desde 2019, una media de 9.000 establecimientos han estado informando sobre datos logísticos de inmunización en dispositivos móviles, mientras se planea ampliar esta capacidad a todos los establecimientos sanitarios en el futuro. Aprovechando la mejora de los datos disponibles en DHIS2 y el apoyo de los socios, el Ministerio de Sanidad ha podido superar su objetivo de rendimiento y alcanzar una tasa de funcionalidad de la infraestructura de la cadena de frío de casi el 90% para diciembre de 2022.

Uso de datos para la planificación de programas de inmunización: Triangulación de datos de existencias y otras indicaciones mediante tableros personalizados de acceso público

Una característica importante del sistema integrado de gestión de datos del HMIS y de la logística de inmunización en Nigeria es la capacidad de realizar un estrecho seguimiento de los indicadores clave utilizando datos triangulados de la cadena de suministro y de los servicios, lo que favorece la toma oportuna de decisiones. Esto ha dado resultados positivos. Una revisión de los datos del HMIS de Nigeria muestra que el total de desabastecimientos de vacunas notificados en 2021 fue de 626, lo que supone un descenso respecto al máximo de 31.687 desabastecimientos de vacunas notificados en 2014, un descenso del 98%. Este progreso se ha visto facilitado por la notificación rutinaria de los PHC al DHIS2, combinada con un seguimiento eficaz y una acción oportuna en todo el programa de inmunización.

Con DHIS2, los gestores de los programas de inmunización pueden visualizar indicadores clave, como los niveles de existencias, las dosis administradas y las pérdidas. Esto ayuda a los gestores, sobre todo a nivel de las LGA, a coordinar mejor la planificación logística de la inmunización para minimizar el desabastecimiento de vacunas en todo el país y alcanzar los objetivos nacionales de inmunización. Por ejemplo, cuando un establecimiento sanitario se queda sin existencias de vacunas y esto se indica en los tableros, se desencadena una redistribución desde un establecimiento vecino con existencias suficientes de la vacuna para impulsar los esfuerzos de inmunización.

Además, los tableros de DHIS2 facilitan la triangulación de datos, ayudando a los gestores a comparar las vacunas suministradas con las dosis administradas. Cuando se observa una disparidad, los equipos de RI pueden investigar, teniendo en cuenta los despilfarros, y hacer recomendaciones. Además, la plataforma DHIS2 permite a los gestores de programas supervisar el estado operativo de los equipos de la cadena de frío hasta los niveles de establecimiento. Los datos de logística de inmunización recogidos en el MSF incluyen información relevante sobre la disponibilidad y el estado funcional de los equipos de la cadena de frío en todo el país para informar de las acciones necesarias para una funcionalidad sostenida y una reducción del desperdicio de vacunas.

El HMIS de Nigeria también apoya el uso de datos de forma más amplia. Los indicadores esenciales, como las tasas de notificación, las tasas de cobertura de inmunización, los niveles de existencias y la asignación de vacunas, están disponibles en tableros fáciles de usar. Mediante estos tableros, los trabajadores de inmunización sobre el terreno, los monitores y todo el personal sanitario del país pueden acceder a datos actualizados en diversas visualizaciones para apoyar la planificación y las acciones oportunas. También se han desarrollado protocolos específicos para las acciones de seguimiento necesarias por parte de grupos específicos de usuarios para facilitar la respuesta inmediata cuando surjan las necesidades, incluso en respuesta a los elementos de los tableros que están codificados por colores utilizando un enfoque de cuadro de mando verde-amarillo-rojo para dar indicaciones visuales claras de los posibles problemas que hay que abordar. Por ejemplo, cuando los indicadores del estado funcional del equipo de la cadena de frío pasan de verde a amarillo, lo que indica un equipo defectuoso, se espera que el establecimiento informe de ello al nivel de la AGL, que arreglaría el defecto rápidamente e informaría al nivel estatal. Si no es posible la reparación inmediata del equipo (en cuyo caso el indicador se marcaría en rojo), el AGL lo notificará a los funcionarios del nivel estatal o a los gestores del programa nacional, que facilitarían la sustitución del equipo. Además, el sistema realiza un seguimiento de los informes previstos, los índices de notificación y la puntualidad para promover datos de buena calidad a todos los niveles. El tablero de acceso público construido en DHIS2 se ha convertido en una herramienta para que el personal sanitario, los estudiantes y los investigadores obtengan datos actualizados sobre inmunización, promoviendo así el uso de los datos.

El camino a seguir: Integración de HMIS y OpenLMIS para la visibilidad de los datos de última milla

A medida que más establecimientos dispongan de servicios de Internet y dispositivos móviles, el Ministerio de Sanidad espera conseguir un seguimiento en tiempo real de los indicadores prioritarios para que los funcionarios designados puedan actuar con rapidez. En el futuro, el Ministerio de Sanidad tiene previsto integrar el HMIS con OpenLMIS para la gestión de existencias e inventarios a nivel de establecimiento. Esto está en consonancia con el enfoque DHIS2-LMIS, que aprovecha DHIS2 para la recopilación de datos de existencias de última milla con el fin de apoyar la gestión de la cadena de suministro de extremo a extremo. Una vez completado, esto facilitará una mejor visibilidad de última milla de los niveles de existencias en todos los establecimientos sanitarios que utilicen DHIS2 en el país. Proporcionar datos sobre las existencias de última milla, en particular sobre el consumo, puede mejorar enormemente la precisión de las previsiones y la planificación de la demanda, mejorando en gran medida la eficacia de la cadena de suministro y la disponibilidad de vacunas en el punto de atención. Al carecer de estos datos sobre el nivel de consumo, las previsiones se basan en datos antiguos o inexactos, o lo que es peor, en cantidades anteriores enviadas, lo que inevitablemente provoca una distorsión de la demanda1. Esta iniciativa sigue en marcha a principios de 2023.

Ver una presentación sobre este sistema realizada por HISP Nigeria en un seminario web de DHIS2 para la Inmunización en el canal de YouTube de DHIS2