Turboalimentación de la vigilancia del paludismo con DHIS2 para la vigilancia y respuesta electrónicas integradas de las enfermedades en Tanzania

Tanzania, como la mayoría de los países del África subsahariana, es un país donde la malaria es endémica. La mayoría de la población de Tanzania continental vive en zonas de alta transmisión del paludismo, donde se registra el 3% de los casos y el 4,1% de las muertes relacionadas con la enfermedad. El Ministerio de Sanidad, a través del Programa Nacional de Control de la Malaria (PNCM), ha mantenido una combinación de estrategias para reducir la transmisión de la enfermedad en el país, entre las que se incluyen el diagnóstico rápido y la gestión de casos, la prevención farmacológica, el control integrado de los vectores de la malaria y la vigilancia eficaz de los casos. Estos esfuerzos son posibles gracias a la financiación gubernamental, con el apoyo de organizaciones como el Fondo Mundial y PMI, que aportan más del 90% de los fondos de los donantes para apoyar las iniciativas de control de la malaria en Tanzania, y el apoyo técnico de socios locales como HISP Tanzania y el Laboratorio DHIS2 de la Universidad de Dar es Salaam (UDSM).

La base de estas estrategias es un eficaz Sistema Integrado de Vigilancia y Respuesta a las Enfermedades (IDSR), que ha ayudado al Ministerio de Sanidad a hacer un seguimiento de los patrones de transmisión del paludismo y a orientar las intervenciones de forma más eficaz. En 1998, Tanzania adoptó la estrategia IDSR basada en las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adaptándolas al contexto local para vigilar 13 enfermedades prioritarias, incluida la malaria. Varias iteraciones de estas directrices han ayudado a racionalizar y mejorar las iniciativas de vigilancia, haciéndolas más eficaces e impactantes. DHIS2 se utiliza para los sistemas nacionales HMIS e IDSR, que están integrados entre sí y son utilizados por el Ministerio de Sanidad para recopilar, organizar y visualizar datos de vigilancia del paludismo a varios niveles con el fin de orientar las intervenciones.

El sistema eIDSR ha ayudado al Ministerio de Sanidad a extender la vigilancia de la malaria a toda Tanzania continental, incluidas las zonas con conectividad limitada a Internet. La calidad de los datos ha mejorado continuamente, con una exhaustividad del 93,9% en 2021, frente al 90% del año anterior. Los gestores sanitarios también han observado un aumento de la tasa de positividad de las pruebas del paludismo, lo que indica que los datos de vigilancia son ahora más precisos, lo que ha reducido el tratamiento presuntivo del paludismo en casi un 30%.

Vigilancia eficaz de las enfermedades mediante estrategias distribuidas de recogida de datos utilizando DHIS2 y teléfonos móviles

Tanzania ha logrado importantes éxitos en el control de la malaria a lo largo de los años. Estos éxitos son más notables en las islas semiindependientes de Zanzíbar, donde la gestión de la malaria se encuentra en fase de eliminación, con una tasa de transmisión inferior al 1% para 2020. Sin embargo, la situación en Tanzania continental difiere notablemente, con una tasa de transmisión del 14%, lo que la sitúa todavía en la fase de control del proceso continuo de eliminación del paludismo. En su apuesta por controlar eficazmente la malaria en el país, se estableció el objetivo nacional de reducir la prevalencia del paludismo del 7,5% al 3,5% para 2025. Para alcanzar estos objetivos, el Ministerio de Sanidad puso en marcha un IDSR electrónico (eIDSR) aprovechando la telefonía móvil. La decisión de implantar el eIDSR pretendía sortear los problemas asociados a los métodos manuales de IDSR, como la lentitud de los plazos de notificación, la mala calidad de los datos y la limitación de las herramientas para compartirlos y analizarlos.

El eIDSR se desarrolló en colaboración con el laboratorio DHIS2 de la UDSM y utilizó una aplicación de datos suplementarios no estructurados (Unstructured Supplementary Service Data, USSD) para transmitir datos a la plataforma DHIS2 para su posterior análisis y elaboración de informes. Dado que Tanzania tiene una tasa de uso del teléfono móvil de 86 por cada 100 habitantes, y cobertura de telefonía celular en la mayor parte del país, la iniciativa de utilizar USSD ha facilitado la recopilación de datos en zonas remotas del país donde la conectividad a Internet puede ser inexistente o poco fiable. Los datos sobre la malaria procedentes de los centros sanitarios se recogen mediante dispositivos móviles en formato USSD y se envían a un agregador de redes móviles que gestiona la transmisión de datos al servidor eIDSR. El servidor eIDSR agrega y organiza los datos antes de compartirlos con el HMIS basado en DHIS2 para su análisis y visualización a varios niveles. Una vez en el HMIS, el servidor notifica por SMS a los principales responsables sanitarios los casos de enfermedades prioritarias notificados. A continuación, realizan un seguimiento con el centro sanitario para compartir información, planificar intervenciones y utilizar datos.

En 2013, la plataforma eIDSR se puso a prueba en asentamientos urbanos y semiurbanos mixtos del Consejo Municipal de Temeke, en Dar es Salaam, abarcando 67 centros sanitarios públicos y privados. Tras un exitoso mes de aplicación en Temeke, el proyecto piloto se amplió a los centros de salud de los distritos de la zona de los lagos durante 3 meses más, con lo que el número total de centros de salud para el proyecto piloto ascendió a 182. Este proyecto piloto ofreció a los desarrolladores y administradores la oportunidad de explorar las capacidades del sistema y realizar los ajustes necesarios antes de su implantación nacional. Tras el éxito de los proyectos piloto, el Ministerio de Sanidad comenzó a implantar por fases el eIDSR en toda Tanzania continental, empezando por la región de Kagera, la de mayor carga de paludismo del país. El despliegue completo tuvo lugar a lo largo de los siete años siguientes, y se completó en enero de 2020, alcanzando una cobertura del 100% en todo el país en 7.471 centros sanitarios públicos y privados.

A partir de 2021, se está implementando una aplicación Android personalizada desarrollada por el Laboratorio DHIS2 de la UDSM para la recopilación de datos en partes de Tanzania continental. La aplicación se está instalando en los dispositivos móviles disponibles en los centros sanitarios para la recopilación de datos de vigilancia con el objetivo de sustituir el uso de USSD para la notificación de casos. Esto se debe a los costes relativamente más elevados y al límite de tiempo de conexión asociado al sistema USSD. El acceso omnipresente a teléfonos inteligentes asequibles y la rápida extensión de la conectividad a Internet en Tanzania facilitarán una transición fluida a la aplicación android personalizada para la recopilación de datos en todo el país.

Seguimiento y notificación de enfermedades a varios niveles: Una estrategia coherente para reducir la carga de malaria en Tanzania

En la última década, la OMS ha publicado manuales operativos para la vigilancia de la malaria con el fin de orientar a los países que se encuentran en las fases de control y/o eliminación. El objetivo era utilizar todas las oportunidades y recursos en la fase de control para minimizar la incidencia y mortalidad del paludismo de la forma más rápida y rentable posible. Estas directrices, que se integraron en el Plan Estratégico Nacional contra la Malaria 2014-2020 del Ministerio de Sanidad, sirvieron de base para el despliegue y la aplicación a gran escala del eIDSR en Tanzania continental. La plataforma es utilizada por el NMCP para supervisar las tendencias del paludismo y detectar con precisión y a tiempo aumentos repentinos de su incidencia en múltiples niveles. El eIDSR y el HMIS del país, basado en la plataforma DHIS2, son los dos componentes principales de su plataforma de vigilancia, que facilitan una vigilancia oportuna y eficiente de la malaria en línea con los objetivos del NMCP.

A través de esta plataforma, los datos se recopilan en la comunidad y en los centros sanitarios y, posteriormente, se transmiten a los niveles superiores de la jerarquía de gestión sanitaria, desde los ayuntamientos hasta el nivel nacional, para su investigación, verificación, análisis, movilización de recursos y respuestas. El servidor eIDSR está configurado con umbrales variables para los casos de paludismo en distintos asentamientos en función de los datos históricos. En ausencia de estos datos históricos, se utilizó una media móvil de tres semanas, como recomienda la OMS, para fijar el umbral. El servidor notificará automáticamente por SMS a los interesados cuando se supere el umbral, lo que permitirá reaccionar a tiempo.

En 2013, el NMCP puso en marcha plataformas de notificación electrónica semanal y mensual utilizando DHIS2 en Tanzania continental para apoyar los esfuerzos de reducción de la carga de malaria y la transición del control de la malaria a la eliminación subnacional. La combinación de la exhaustividad de los informes semanales anualizados del eIDSR y mensuales del DHIS2, los casos de paludismo y la detección de alta incidencia en zonas con muy baja densidad de paludismo demuestra que el eIDSR es una herramienta útil para la detección temprana de brotes, y que la plataforma podría ampliarse de forma fiable añadiendo más indicadores y módulos para la vigilancia basada en casos en entornos con muy baja densidad de la enfermedad. Todo ello ha tenido importantes repercusiones en la exhaustividad y calidad de los datos que orientan las decisiones políticas. Tras la implantación de los informes semanales eIDSR en todo el país, la exhaustividad general de los informes ha pasado del 90,2% en 2020 al 93,9% en 2021. Asimismo, la proporción de pruebas eIDSR semanales aumentó del 87,0% en 2013 al 99,2% en 2021.

Según un análisis de expertos de las tendencias temporales de la notificación, la evaluación, la positividad de las pruebas y los casos de paludismo entre 2013 y 2021, y la notificación semanal de la exhaustividad del eIDSR móvil en los centros sanitarios públicos y privados han mejorado constantemente con el tiempo. En 2014, la tasa global de cumplimentación de datos fue del 51,1%. Desde entonces, la tasa de finalización ha aumentado hasta el 66,6% en 2018, el 90% en 2020 y el 93,9% en 2021. Del mismo modo, la notificación oportuna en zonas de baja y alta prevalencia de malaria ha pasado del 8,7% y el 9,2% en 2014 al 78,7% y el 47,8% en 2018, respectivamente. Además, las comparaciones de la exhaustividad de los informes anuales, los casos de paludismo y la incidencia anual estimada por estratos epidemiológicos de paludismo revelaron una mayor prevalencia de parásitos en 2020 y 2021 tanto para los datos semanales de eIDSR como para los datos mensuales de DHIS2. Esto pone de manifiesto que los datos de vigilancia de calidad proporcionados por las plataformas eIDSR y DHIS2 han ayudado al Ministerio de Sanidad a orientar mejor las pruebas de detección del paludismo, aumentando así la tasa de positividad.

Estos sólidos sistemas de vigilancia del paludismo ayudan al PNUFID en la toma de decisiones estratégicas, entre las que se incluyen la orientación más eficaz de las intervenciones a medida que avanzan hacia la eliminación y la prevención del restablecimiento de la transmisión en zonas donde el paludismo ya ha sido eliminado. Un ejemplo de estas intervenciones es la mejora del acceso al diagnóstico de la malaria por microscopía y RDT, posible gracias a los datos fiables del eIDSR.

Mejora de la calidad de los datos y de la confianza, alto rendimiento de las pruebas de malaria para un tratamiento eficaz y disponibilidad descentralizada de los datos.

La exhaustividad y la puntualidad de la notificación han mejorado significativamente desde el establecimiento de plataformas electrónicas de notificación, mientras que las incidencias nacionales globales de casos se han reducido en un 2,8 % entre 2017 y 2020. Este progreso puede atribuirse en gran medida a la implementación del eIDSR junto con la adopción de las directrices de diagnóstico y tratamiento de la malaria de la OMS, que promueve la realización de pruebas en todos los casos sospechosos de malaria y mejora el acceso a las pruebas de malaria gracias a la disponibilidad generalizada de las RDT de malaria.

Según los datos de los informes semanales eIDSR y mensuales DHIS2, la proporción de casos confirmados de malaria a nivel nacional ha aumentado significativamente, mientras que la proporción de casos clínicos tratados de forma presuntiva ha disminuido del 30% en 2015 al 0,8% en 2021. Esto sugiere un aumento del rendimiento de los casos positivos gracias a las pruebas selectivas, debido a la buena calidad de los datos de vigilancia. Además, ahora existe una mayor certeza sobre la exactitud de las tasas de incidencia del paludismo notificadas en todo el país, lo que acelerará el avance del país hacia la eliminación del paludismo.

Además, el eIDSR ha contribuido a una mejora general de la calidad de los datos del IDSR gracias al proceso de validación que tiene lugar en los niveles inferiores antes de que los datos de vigilancia se envíen al DHIS2. Además, el sistema facilita la detección y notificación tempranas de brotes de otras enfermedades además de la malaria. Esto se observó en 2015, cuando las notificaciones a nivel nacional del brote de cólera en Tanzania procedentes de los niveles subnacionales se enviaron a través del eIDSR.

Por último, los sistemas eIDSR y DHIS2 HMIS han descentralizado el acceso a los datos de vigilancia de enfermedades, su análisis y su uso en todos los niveles de la gestión sanitaria en Tanzania. Esto contribuye a aumentar el uso de datos para la formulación de políticas, la planificación de intervenciones y el seguimiento, ayudando así al Ministerio de Sanidad a avanzar en sus objetivos de erradicación de la malaria y a alcanzar otras metas sanitarias.

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