Turbocharging Malaria Surveillance with DHIS2 for electronic Integrated Disease Surveillance and Response in Tanzania (Turboalimentación de la vigilancia de la malaria con DHIS2 para la vigilancia y respuesta electrónicas integradas de las enfermedades en Tanzania).

Tanzania, como la mayoría de los países del África Subsahariana, es un país donde la malaria es endémica. La mayoría de la población de Tanzania continental vive en zonas de alta transmisión de paludismo, donde se produce el 3% de los casos mundiales de paludismo y el 4,1% de las muertes relacionadas con la enfermedad. El Ministerio de Sanidad (MdS), a través del Programa Nacional de Control de la Malaria (PNCM), ha mantenido una combinación de estrategias para reducir la transmisión de la malaria en el país, entre las que se incluyen el diagnóstico rápido y la gestión de casos, la prevención basada en fármacos, el control integrado del vector de la malaria y la vigilancia eficaz basada en casos. Estos esfuerzos son posibles gracias a la financiación gubernamental con el apoyo de organizaciones como el Fondo Mundial y la PMI, que aportan más del 90% de los fondos de los donantes en apoyo de las iniciativas de control de la malaria en Tanzania, y al apoyo técnico de socios locales como HISP Tanzania y el Laboratorio DHIS2 de la Universidad de Dar es Salaam (UDSM).

La base de estas estrategias es un eficaz Sistema Integrado de Vigilancia y Respuesta a las Enfermedades (IDSR), que ha ayudado al Ministerio de Sanidad a hacer un seguimiento de los patrones de transmisión de la malaria y a orientar las intervenciones de forma más eficaz. En 1998, Tanzania adoptó la estrategia IDSR basada en las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adaptándolas al contexto local para vigilar 13 enfermedades prioritarias, incluida la malaria. Varias iteraciones de estas directrices han ayudado a racionalizar y mejorar las iniciativas de vigilancia, haciéndolas más eficaces e impactantes. DHIS2 se utiliza para los sistemas nacionales HMIS e IDSR, que están integrados entre sí y son utilizados por el Ministerio de Sanidad para recopilar, organizar y visualizar datos de vigilancia de la malaria a varios niveles para orientar las intervenciones.

El sistema eIDSR ha ayudado al Ministerio de Sanidad a extender la vigilancia de la malaria a toda Tanzania continental, incluidas las zonas con conectividad limitada a Internet. La calidad de los datos ha mejorado continuamente, con una exhaustividad de los datos del 93,9% en 2021, frente al 90% del año anterior. Los gestores sanitarios también han observado un aumento del rendimiento positivo de las pruebas del paludismo, lo que indica que los datos de vigilancia son ahora más precisos, lo que ha reducido el tratamiento presuntivo del paludismo en casi un 30%.

Vigilancia eficaz de las enfermedades mediante estrategias distribuidas de recogida de datos utilizando DHIS2 y teléfonos móviles

Tanzania ha logrado importantes éxitos en el control de la malaria a lo largo de los años. Estos éxitos son más notables en las islas semiindependientes de Zanzíbar, donde la gestión de la malaria se encuentra en fase de eliminación, con una tasa de transmisión inferior al 1% en 2020. Sin embargo, la situación en Tanzania continental difiere notablemente, con una tasa de transmisión del 14%, lo que la sitúa todavía en la fase de control del proceso continuo de eliminación de la malaria. En su intento de controlar eficazmente la malaria en el país, se estableció el objetivo nacional de reducir la prevalencia de la malaria del 7,5% al 3,5% para 2025. Para alcanzar estos objetivos, el Ministerio de Sanidad implementó un IDSR electrónico (eIDSR) aprovechando la telefonía móvil. La decisión de implementar el eIDSR pretendía sortear los problemas asociados a los métodos manuales de IDSR, como la lentitud de los plazos de presentación de informes, la mala calidad de los datos y la limitación de las herramientas para compartir y analizar los datos.

El eIDSR se desarrolló en colaboración con el Laboratorio DHIS2 de la UDSM y utilizó una aplicación de Datos de Servicio Suplementarios No Estructurados (USSD) para transmitir datos a la plataforma DHIS2 para su posterior análisis y elaboración de informes. Dado que Tanzania tiene una tasa de uso del teléfono móvil de 86 por cada 100 habitantes, y cobertura de telefonía móvil en la mayor parte del país, la iniciativa de utilizar USSD ha facilitado la recogida de datos en zonas remotas del país donde la conectividad a Internet puede ser inexistente o poco fiable. Los datos sobre la malaria de los establecimientos sanitarios se recogen mediante dispositivos móviles en formatos USSD y se envían a un agregador de redes móviles que gestiona la transmisión de datos al servidor eIDSR. El servidor eIDSR agrega y organiza los datos antes de compartirlos con el HMIS basado en DHIS2 para su análisis y visualización a varios niveles. Una vez en el HMIS, el servidor notifica por SMS a los principales responsables sanitarios los casos de enfermedades prioritarias notificados. A continuación, hacen un seguimiento con el establecimiento sanitario para compartir información, planificar la intervención y utilizar los datos.

En 2013, la plataforma eIDSR se puso a prueba en asentamientos mixtos urbanos y semiurbanos del Consejo Municipal de Temeke, en Dar es Salaam, abarcando 67 establecimientos sanitarios públicos y privados. Tras un mes de exitosa implementación en Temeke, el proyecto piloto se amplió a los establecimientos sanitarios de los distritos de la Zona de los Lagos durante 3 meses más, con lo que el número total de establecimientos sanitarios para el proyecto piloto ascendió a 182. Este proyecto piloto dio a los desarrolladores y administradores la oportunidad de explorar las capacidades del sistema y hacer los ajustes necesarios antes de una implantación nacional. Tras el éxito de las pruebas piloto, el Ministerio de Sanidad inició la implantación gradual del eIDSR en toda Tanzania continental, empezando por la región de Kagera, que tenía la mayor carga de paludismo del país. El despliegue completo tuvo lugar a lo largo de los siete años siguientes, y se completó en enero de 2020, alcanzando una cobertura del 100% en todo el país, en 7.471 establecimientos sanitarios públicos y privados.

A partir de 2021, se está implementando una aplicación Android personalizada desarrollada por el Laboratorio DHIS2 de la UDSM para la recogida de datos en partes de Tanzania continental. La aplicación se está instalando en los dispositivos móviles disponibles en los establecimientos sanitarios para la recogida de datos de vigilancia, con el objetivo de sustituir el uso de USSD para la notificación de casos. Esto se debe a los costes relativamente más elevados y al límite de tiempo de conexión asociado al sistema USSD. El acceso ubicuo a teléfonos inteligentes asequibles y la rápida extensión de la conectividad a Internet en Tanzania facilitarán una transición sin problemas a la aplicación android personalizada para la recogida de datos en todo el país.

Seguimiento y notificación multicapa de la enfermedad: Una estrategia coherente para reducir la carga de la malaria en Tanzania

En la última década, la OMS publicó manuales operativos para la vigilancia de la malaria con el fin de orientar a los países que se encuentran en las fases de control y/o eliminación. El objetivo era utilizar todas las oportunidades y recursos en la fase de control para minimizar la incidencia y mortalidad del paludismo de la forma más rápida y rentable posible. Estas directrices, que se integraron en el Plan Estratégico Nacional contra la Malaria 2014-2020 del Ministerio de Sanidad, sirvieron de base para el despliegue y la implementación a gran escala del eIDSR en Tanzania continental. La plataforma es utilizada por el NMCP para supervisar las tendencias de la malaria y detectar con precisión y a tiempo aumentos repentinos de la incidencia de la malaria en múltiples niveles. El eIDSR y el HMIS del país, basado en la plataforma DHIS2, son los dos componentes principales de su plataforma de vigilancia, que facilitan una vigilancia oportuna y eficaz de la malaria en consonancia con los objetivos del NMCP.

Mediante esta plataforma, los datos se recopilan a nivel comunitario y de establecimiento sanitario, y posteriormente se transmiten a la jerarquía de gestión sanitaria, desde el nivel de consejo hasta el nivel nacional, para su investigación, verificación, análisis, movilización de recursos y respuestas. El servidor eIDSR está configurado con umbrales variables para los casos de paludismo en distintos asentamientos en función de los datos históricos. En ausencia de estos datos históricos, se utilizó una media móvil de tres semanas, como recomienda la OMS, para fijar el umbral. El servidor notificaría automáticamente a las partes interesadas mediante SMS cada vez que se superara el umbral, lo que provocaría una respuesta oportuna.

En 2013, el NMCP puso en marcha plataformas de información electrónica semanal y mensual utilizando DHIS2 en Tanzania continental para apoyar los esfuerzos de reducción de la carga de la malaria y la transición del control de la malaria a la eliminación subnacional. La combinación de la exhaustividad de los informes semanales anualizados del eIDSR y mensuales del DHIS2, los casos de paludismo y la detección de alta incidencia en zonas con muy baja densidad de paludismo demuestra que el eIDSR es una herramienta útil para la detección precoz de brotes, y que la plataforma podría ampliarse de forma fiable añadiendo más indicadores y módulos para la vigilancia basada en casos en entornos con muy baja densidad de la enfermedad. Éstas han tenido repercusiones importantes en la exhaustividad y calidad de los datos que orientan las decisiones políticas. Tras la implementación en todo el país de los informes semanales eIDSR, la exhaustividad general de los informes ha pasado del 90,2% en 2020 al 93,9% en 2021. Además, la proporción de pruebas eIDSR semanales aumentó del 87,0% en 2013 al 99,2% en 2021.

Según un análisis experto de las tendencias temporales de la notificación, la evaluación, la positividad de las pruebas y los casos de paludismo entre 2013 y 2021, y la notificación semanal de la exhaustividad del eIDSR móvil en los establecimientos sanitarios públicos y privados han mejorado constantemente con el tiempo. En 2014, la tasa global de cumplimentación de datos fue del 51,1%. Desde entonces, la tasa de finalización ha aumentado al 66,6% en 2018, al 90% en 2020 y al 93,9% en 2021. Del mismo modo, la notificación puntual en zonas de baja y alta prevalencia de malaria ha pasado del 8,7% y el 9,2% en 2014 al 78,7% y el 47,8% en 2018, respectivamente. Además, las comparaciones de la exhaustividad de los informes anuales, los casos de paludismo y la incidencia anual estimada por estratos epidemiológicos de paludismo revelaron una mayor prevalencia del parásito en 2020 y 2021 tanto para los datos semanales del eIDSR como para los mensuales del DHIS2. Esto pone de manifiesto que los datos de vigilancia de calidad proporcionados por las plataformas eIDSR y DHIS2 han ayudado al Ministerio de Sanidad a orientar mejor las pruebas de detección de la malaria, aumentando así la tasa de positividad.

Estos sólidos sistemas de vigilancia de la malaria ayudan al PNCPM en la toma de decisiones estratégicas, incluyendo la orientación más eficaz de las intervenciones a medida que avanzan hacia la eliminación y la prevención del restablecimiento de la transmisión en zonas donde la malaria ya ha sido eliminada. Un ejemplo de estas intervenciones es la mejora del acceso al diagnóstico de la malaria mediante microscopia y RDT, posible gracias a los datos fiables del eIDSR.

Mejora de la calidad de los datos y de la confianza, alto rendimiento de las pruebas de malaria para un tratamiento eficaz y disponibilidad descentralizada de los datos.

La exhaustividad y puntualidad de las notificaciones han mejorado significativamente desde el establecimiento de las plataformas electrónicas de notificación, mientras que la incidencia total de casos a nivel nacional se ha reducido en un 2,8% entre 2017 y 2020. Este progreso puede atribuirse en gran medida a la implementación del eIDSR junto con la adopción de las directrices de diagnóstico y tratamiento de la malaria de la OMS, que promueve la realización de pruebas en todos los casos sospechosos de malaria y mejora el acceso a las pruebas de malaria gracias a la disponibilidad generalizada de las RDT de malaria.

Según los datos de los informes semanales eIDSR y mensuales DHIS2, la proporción de casos confirmados de paludismo a nivel nacional ha aumentado significativamente, mientras que la proporción de casos clínicos tratados de forma presuntiva ha disminuido del 30% en 2015 al 0,8% en 2021. Esto sugiere un mayor rendimiento de los casos positivos de las pruebas selectivas debido a la buena calidad de los datos de vigilancia. Además, ahora existe una mayor certeza sobre la exactitud de las tasas de incidencia del paludismo notificadas en todo el país, lo que acelerará el avance del país hacia la eliminación del paludismo.

Además, el eIDSR ha contribuido a una mejora general de la calidad de los datos del IDSR mediante el proceso de validación que tiene lugar en los niveles inferiores antes de que los datos de vigilancia se envíen al DHIS2. Además, el sistema facilita la detección precoz de brotes y la notificación de otras enfermedades además de la malaria. Esto se observó en 2015, cuando las notificaciones a nivel nacional del brote de cólera en Tanzania procedentes de los niveles subnacionales se enviaron a través del eIDSR.

Por último, los sistemas eIDSR y DHIS2 HMIS han descentralizado el acceso, el análisis y el uso de los datos de vigilancia de enfermedades a todos los niveles de la gestión sanitaria en Tanzania. Esto contribuye a aumentar el uso de datos para la formulación de políticas, la planificación de intervenciones y el seguimiento, ayudando así al Ministerio de Sanidad a avanzar en sus objetivos de erradicación de la malaria y a alcanzar otros objetivos sanitarios.

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