Mejora de la adherencia al tratamiento de la tuberculosis multirresistente en Uganda mediante DHIS2

Según la OMS, la tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa más mortífera del mundo. Uganda tiene una prevalencia de tuberculosis de 253 casos por cada 100.000 habitantes. Esto sitúa al país entre los 30 con mayor carga del mundo, con unos 3.500 nuevos casos cada año y una incidencia total de 91.000 casos. Dos de cada 100 personas infectadas por TB en Uganda tienen TB farmacorresistente (DR-TB) y necesitan fármacos de segunda línea para mejorar sus resultados. La DR-TB suele desarrollarse en pacientes tuberculosos que han abusado de sus medicamentos para el tratamiento de la TB o que no completan su tratamiento según lo prescrito. Estas nuevas cepas de bacterias de la DR-TB también podrían propagarse e infectar a nuevos pacientes que también desarrollaran resistencia al tratamiento. El tratamiento de la DR-TB también es bastante caro, a razón de unos 1.200 dólares por paciente en Uganda.

En 2020, el Ministerio de Sanidad de Uganda puso en marcha un sistema electrónico de vigilancia de casos (eCBSS) basado en DHIS2 Tracker para informar y supervisar la vinculación de los pacientes con tuberculosis a los medicamentos de segunda línea. Desde 2012, Uganda comunica datos agregados de TB de todos los centros sanitarios a DHIS2, mientras que la información sobre los casos de DR-TB se recogía en formularios en papel. Los problemas de calidad de los datos, las limitaciones de los métodos manuales de recopilación de datos y la necesidad de mejorar la vinculación a los servicios de tratamiento y alcanzar una tasa elevada de finalización del tratamiento llevaron al Ministerio de Sanidad a adoptar Tracker para la vigilancia basada en casos. En 2017, el equipo de HISP Uganda implementó un sistema de seguimiento a pequeña escala llamado Sistema de Información de Gestión de la Salud de la Tuberculosis Resistente a los Medicamentos (DRIMS), para recopilar datos de DR-TB, comenzando con el centro nacional, antes de ampliarlo a los 18 sitios de DR-TB para 2019. Aunque el DRIMS resolvió algunos de los problemas de calidad de los datos, se limitó a unas pocas visualizaciones y sólo registró datos sobre la DR-TB. En consecuencia, el Ministerio de Sanidad puso en marcha el eCBSS, que recoge datos ampliados sobre confirmación de laboratorio, DS-TB, DR-TB, lepra y rastreo de contactos. Los datos de pacientes existentes en el DRIMS de todos los centros de tratamiento de la DR-TB se migraron al eCBSS. El eCBSS basado en el Rastreador se configuró con el apoyo de HISP Uganda y se ha implantado en 504 de las 1.810 Unidades de Tratamiento Diagnóstico de la TB del país, incluidos los 18 centros de tratamiento multirresistente (MDR).

Desde que se implantó el eCBSS, los vínculos con los medicamentos de segunda línea han mejorado gracias a un mejor acceso a los datos de los pacientes. El porcentaje de pacientes que se vincularon al tratamiento de segunda línea en todo el país aumentó del 66% entre julio y diciembre de 2021 al 98% durante el mismo periodo de 2022. Tres de los 29 distritos contribuyeron significativamente a este aumento durante el periodo. La región de Teso aumentó la vinculación del 33% al 100%; Kigezi, del 67% al 100%; y Central Sur, del 17% al 52%. Además, el eCBSS ha reducido los retrasos en la vinculación al tratamiento al notificar a los centros de tratamiento la información de contacto pertinente (por ejemplo, número de teléfono, dirección y pariente más cercano) de los pacientes con DR-TB en cuadros de mando personalizados una vez que los casos se confirman en el laboratorio. El eCBSS también ha mejorado la localización de contactos, la adherencia al tratamiento y las decisiones de gestión.

Transición a un sistema de vigilancia electrónica para mejorar los resultados del tratamiento

Antes de la implantación del eCBSS, los registros de casos de DR-TB se recogían manualmente, utilizando formularios en papel. Los registros también se contaban manualmente y se comunicaban como datos agregados a niveles superiores a través del Sistema de Información de Gestión Sanitaria rutinario en DHIS2. Sin embargo, este método presentaba problemas de calidad de los datos, como errores derivados de la inexactitud de los datos de gestión de los pacientes y errores de transcripción, especialmente durante el recuento manual de los registros. Además, el sistema de agregación de datos en papel llevaba mucho tiempo, no permitía analizar los datos en tiempo real y limitaba las investigaciones en profundidad para mejorar la toma de decisiones de gestión. En vista de ello, el Ministerio de Sanidad constató la necesidad de mejorar la detección de casos de DR-TB, la vinculación al tratamiento y garantizar que los pacientes completen su régimen. Con el apoyo de HISP Uganda, el Ministerio de Salud implementó el eCBSS y comenzó a rastrear la DR-TB utilizando la plataforma en 2020.

El equipo comenzó a implantar el eCBSS en los centros de tratamiento de la DR-TB que ya disponían de un sistema digital de información de gestión (DRMIS) basado en DHIS2. El sistema de vigilancia basado en casos reforzaría la gestión de la información en esos centros y les ayudaría a tomar mejores decisiones basadas en datos. Los coordinadores de la DR-TB en los centros de tratamiento utilizan los datos de los pacientes, ahora disponibles en tiempo real en las listas de la línea Tracker, para ponerse en contacto directamente con los pacientes confirmados de DR-TB para iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado y asegurarse de que los pacientes completan su tratamiento. También se basan en los datos del Rastreador para iniciar el rastreo de contactos con vistas a identificar los casos índice y frenar la transmisión ulterior de la enfermedad. Posteriormente, el sistema se extendió a otros centros de salud y hospitales de todo el país. Además, el proceso de implantación se acompañó de una amplia formación de distintas categorías de personal sanitario, incluidos 1.400 médicos, 527 auxiliares de registros y partes interesadas, para garantizar una utilización óptima del sistema. En la formación también participaron bioestadísticos de distrito que ayudan a analizar los datos a nivel de distrito.

Flujo de trabajo integrado y supervisión rutinaria para un uso eficaz de los datos

Las personas con sospecha de infección de TB en todos los puntos de entrada de los centros de salud, incluidos el Departamento de Consultas Externas (OPD), prenatal y hospitalización, son examinadas utilizando el formulario de búsqueda intensificada de casos. A partir de estos puntos de entrada, los pacientes presuntamente infectados de TB se inscriben en el registro de presuntos casos de TB antes de que se realicen las pruebas de confirmación en laboratorios cualificados. Si los resultados de las pruebas son positivos para la TB, los historiales de los pacientes se introducen en el eCBSS que, a su vez, genera y envía notificaciones en formato SMS al centro de tratamiento de la DR-TB asignado. Los casos identificados también se reflejan inmediatamente en los cuadros de mando personalizados de DHIS2, lo que pone los datos a disposición de los gestores sanitarios a nivel de distrito y nacional para que actúen con rapidez. La persona de enlace para la TB o la DR-TB del centro inicia inmediatamente acciones de seguimiento rápidas y estandarizadas para garantizar que los pacientes inician el tratamiento en el menor tiempo posible. A menudo, esto requerirá que las personas de contacto se pongan en contacto con el centro de pruebas y con el paciente por teléfono y hagan los preparativos necesarios para trasladar al paciente a las unidades de tratamiento para el inicio inmediato del régimen adecuado.

Además, el eCBSS genera listas de citas para cada paciente, que las personas de enlace utilizan para programar y seguir las visitas de los pacientes hasta que finaliza el tratamiento. Cuando un paciente falta a una cita programada, la información de contacto personal recogida en Tracker ayuda a las personas de contacto a ponerse en contacto con él y convencerle de que vuelva al tratamiento. Esto ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento y los resultados.

Además, el equipo de gestión realiza semanalmente ejercicios rutinarios de control de la calidad de los datos. Para ello, se comparan los datos introducidos en el eCBSS con los que figuran en los registros manuales o en los informes impresos para garantizar su concordancia. Cuando existe alguna diferencia entre los datos registrados en el Rastreador y los que figuran en los registros en papel, se investiga la discordancia y se corrige rápidamente el error para mantener una alta calidad de los datos a efectos de orientación para la toma de decisiones. Esta revisión semanal, que lleva a cabo el supervisor regional de TB y lepra, refuerza aún más la vinculación al tratamiento identificando cualquier caso perdido y haciendo un seguimiento mediante llamadas telefónicas. El sistema eCBSS también ha ayudado a las autoridades sanitarias ugandesas a identificar «puntos calientes» geográficos o conglomerados de casos de DR-TB. Al desplazarse a esas zonas para rastrear los contactos, el equipo pudo identificar más casos de DR-TB, lo que ayudó a que esos pacientes adicionales iniciaran más rápidamente los programas de tratamiento.

Otra forma importante en que el Ministerio de Sanidad de Uganda ha utilizado los datos mejorados facilitados por el Rastreador ha sido fomentar la revisión y el apoyo entre pares. Los datos disponibles en eCBSS muestran que algunas regiones han mejorado la vinculación al tratamiento mucho más que otras desde su implantación. Los gestores de los programas de TB están utilizando estos datos para identificar a las personas de contacto que están detrás de los éxitos registrados, especialmente los que han logrado una vinculación del 100% en un plazo de tiempo específico, y animándoles a compartir sus enfoques y lecciones clave para que otras regiones puedan aprender de ellos y mejorar sus propios resultados.

Planes de ampliación: Integración de equipos e inteligencia artificial para profundizar en la información

El eCBSS ha mejorado muchos aspectos del programa de TB en Uganda, como la calidad de los datos, el calendario de vinculación al tratamiento, el seguimiento de los pacientes, la localización de contactos y la toma de mejores decisiones de gestión. No obstante, el equipo desea seguir mejorando las capacidades del sistema para facilitar la integración y la interoperabilidad con otros sistemas en todas las unidades de diagnóstico y tratamiento. El equipo tiene previsto integrar el eCBSS con los sistemas de EMR y de puntos de atención, especialmente el EMR de VIH ya existente, eliminando así la necesidad de introducir datos manualmente en el eCBSS y la consiguiente posibilidad de errores de transcripción. Además, hay planes en marcha para integrar el sistema con los equipos de diagnóstico pertinentes, como la máquina GeneXpert, de modo que los casos de DR-TB se registren en Tracker, directamente desde las máquinas de pruebas una vez detectados, para la vigilancia basada en casos.

Por último, el equipo está explorando cómo integrar la inteligencia artificial y el aprendizaje automático con la vigilancia basada en casos para la gestión de pacientes con TB-MDR. Se cree que esto optimizará aún más el eCBSS y generará mejores conocimientos para orientar la toma de decisiones hacia la eliminación de la DR-TB en Uganda.

Este artículo se basa en una presentación realizada por Vincent Kamara, Gestor de Datos, División Nacional de Control de la Tuberculosis y la Lepra, Ministerio de Sanidad de Uganda, en la Conferencia Anual 2023 de DHIS2. Vea la presentación y una entrevista de seguimiento en el canal de YouTube de DHIS2.