Nepal emplea DHIS2 Tracker para mejorar los datos y los resultados de su programa nacional contra el VIH

El primer caso de VIH en Nepal se registró en 1988. Aunque la prevalencia del virus en el país se ha mantenido baja, en un 0,13%, se calcula que el número total de personas que viven con el VIH será de 30.300 en 2021. En 2017, el Centro Nacional para el Control del Sida y las ETS (NCASC) del Ministerio de Salud y Población puso en marcha el Sistema de Seguimiento de la Atención del VIH y el TAR en Nepal. Al principio, este sistema de información basado en el Rastreador DHIS2 recibió apoyo técnico y financiero de los programas de Save the Children International / Fondo Mundial y asistencia técnica de HISP India. Se trata de un innovador sistema de información digital destinado a mejorar la atención y el tratamiento del VIH proporcionando un acceso sin fisuras a los datos longitudinales de todas las PVVS inscritas en los servicios de VIH a todos los niveles. El programa utiliza datos biométricos para hacer un seguimiento de las PVVS en tratamiento antirretrovírico y a lo largo de todo el proceso de tratamiento, atención y apoyo relacionados con el VIH, lo que ayuda a garantizar que las PVVS reciban el apoyo y la atención necesarios para gestionar eficazmente su enfermedad.

Desde su lanzamiento, el Rastreador del VIH ha tenido un impacto significativo en la atención y el tratamiento del VIH en Nepal. Según el NCASC, el programa de VIH y las intervenciones han llevado a un aumento en el número de personas que reciben servicios de asesoramiento y pruebas de VIH, y a un aumento en la proporción de PVVS que reciben terapia antirretroviral (TAR) del 65% en 2017 al 84% en 2021. El programa también ha contribuido a mantener buenas tasas de permanencia en la atención entre las PVVS de todo el país. Este indicador clave se controla en un panel de DHIS2 utilizando datos del Sistema de seguimiento de la atención y el tratamiento antirretrovírico del VIH. Además, los datos del sistema han ayudado a los gestores de programas a armonizar la planificación de las adquisiciones de TAR, mejorando así la logística de los servicios de VIH. En general, el programa ha sido decisivo para mejorar la calidad de la atención a las personas que viven con el VIH en Nepal, y constituye un importante ejemplo de cómo pueden utilizarse tecnologías y enfoques innovadores para mejorar los resultados sanitarios.

Mejorar la eficacia del sistema y la planificación de las intervenciones digitalizando la recogida de datos mediante Tracker.

No se conoce cura para el VIH. Por ello, las personas infectadas por el VIH deben recibir atención y tratamiento durante toda su vida. En Nepal, los registros de tratamiento del VIH existentes en papel no eran eficaces para hacer un seguimiento de los casos a lo largo del proceso de atención debido a la gestión ineficiente de los identificadores únicos, lo que daba lugar a datos duplicados y a la sobreestimación de indicadores como las tasas de cobertura del tratamiento del VIH. Por ejemplo, cuando los pacientes se trasladaban de un centro de tratamiento a otro para recibir atención, a veces se les inscribía en el programa como casos nuevos porque resultaba difícil buscar sus historiales existentes en los registros en papel. Además, el sistema en papel no permitía el análisis oportuno de los datos por parte de los gestores de programas para ayudarles a estimar la eficacia de las intervenciones o los programas. Por último, la elaboración de informes, incluidos los relativamente sencillos como «número de personas en tratamiento actualmente», era lenta y a menudo tardaba semanas o meses en completarse, momento en el que las cifras reales ya habían cambiado. Esto hizo que la planificación de las intervenciones fuera agitada, lenta y, en algunos casos, ineficaz.

En respuesta a estos retos, se desarrolló un concepto centrado en el paciente que evitaría la duplicación de registros de pacientes, promovería la retención en la atención y proporcionaría un fácil acceso a los datos a nivel individual en todos los niveles para facilitar la planificación del programa y ayudar a los trabajadores sanitarios a ofrecer servicios de atención personalizados a las PVVS en función de sus necesidades específicas en cada momento. Esta solución incluía el uso de Tracker para recopilar datos a nivel individual; la integración de DHIS2 con un sistema biométrico para la inscripción y verificación de pacientes; y la interconexión de un sistema de salud móvil existente utilizado para generar notificaciones por SMS a las PVVS para mejorar la retención en la atención. Para aplicar este plan, el Ministerio de Sanidad colaboró ampliamente con HISP India, que proporcionó apoyo técnico para el programa, incluidas las personalizaciones del Rastreador y las configuraciones del servidor (como se indica en el manual del usuario).

El sistema biométrico se utiliza para vincular los historiales de los nuevos pacientes a la aplicación Tracker durante la inscripción y ayuda a identificar el historial médico de los clientes existentes. HISP India desarrolló una aplicación personalizada en dos partes para interconectar el sistema biométrico con DHIS2: la aplicación del lado del cliente se incorporó al archivo de instalación de DHIS2 y la aplicación del lado del servidor se alojó en un servidor de huellas dactilares específico. Los lectores de huellas dactilares se utilizan para recoger los datos de las huellas dactilares de los pacientes, que se verifican, se almacenan en el servidor de huellas dactilares y, a continuación, se utilizan para autenticar los registros en DHIS2.

La aplicación DHIS2 Tracker, que facilita el registro y la inscripción de nuevos pacientes en el programa de VIH, se utiliza además para derivar pacientes de los servicios de asesoramiento y pruebas del VIH a los servicios de tratamiento, incluidos los servicios de terapia antirretrovírica, así como para las visitas de seguimiento. Esto permite al sistema recopilar y catalogar todos los datos de los pacientes a lo largo de todo el proceso de tratamiento y atención, de modo que los gestores de programas y los profesionales sanitarios de todos los niveles puedan acceder fácilmente a los datos individuales. Gracias a esta información, los servicios de tratamiento e información se personalizan para cada cliente, con lo que se consigue una alta retención en la atención y, en última instancia, la supresión vírica al reducir las lagunas en el tratamiento.

Además, la plataforma mHealth que se integró con Tracker se utiliza para generar mensajes SMS configurados (y programados) en Tracker a los teléfonos móviles de los pacientes que dan su consentimiento, con el fin de mejorar la retención en los servicios asistenciales. Hay dos tipos de mensajes enviados a los pacientes: recordatorios de citas, que incluyen recordatorios para la recogida de medicamentos, pruebas de CD4, EID y carga viral, entre otras; y mensajes de concienciación general destinados a mejorar la salud en general mediante la promoción de buenos comportamientos de búsqueda de la salud. Algunos mensajes de concienciación general ayudan a reforzar la importancia de los chequeos médicos periódicos, las prácticas sexuales seguras y otros comportamientos que mejorarían el bienestar general.

El tipo y la frecuencia de los mensajes de texto se aplican a pacientes concretos en función de filtros generados por scripts personalizados que se ejecutan en la plataforma mHealth. Todos los mensajes están redactados en la lengua nativa nepalí para facilitar la comprensión y mejorar la eficacia de la comunicación. Además, los SMS también están formateados para promover la confidencialidad mediante el uso de términos definidos y no asociados para sustituir a los términos comunes del tratamiento antirretrovírico, como «PVVIH». Hasta ahora, estos sistemas han contribuido a mantener una tendencia al aumento de la permanencia en la atención, al incremento del número de personas seropositivas inscritas en los servicios de terapia antirretrovírica y a la reducción de la estigmatización.

Experiencia de implantación y lecciones aprendidas: Importancia de un enfoque de la gestión del cambio centrado en el usuario

El NCASC, con el apoyo de AIDS HealthCare Foundation, FHI360, Save the Children International e HISP India, puso en marcha el sistema de seguimiento de la atención del VIH y la terapia antirretrovírica en Nepal. Tras configurar el programa DHIS2 Tracker de acuerdo con las necesidades y objetivos del país, la plataforma se puso a prueba en tres centros de tratamiento del VIH de Katmandú, la capital de Nepal. Tras el éxito del proyecto piloto, el equipo de implementación elaboró un manual de usuario detallado en nepalí e inglés para orientar a los trabajadores sanitarios que utilizarían el sistema. Además, el equipo dirigido por el Ministerio de Sanidad adquirió, instaló y adaptó toda la infraestructura necesaria para el sistema, incluidos servidores y dispositivos biométricos. Posteriormente, el sistema de seguimiento de la atención y el tratamiento antirretrovírico del VIH se implantó en todos los centros de tratamiento del VIH incorporando las opiniones de los usuarios de los centros piloto. A continuación se impartió formación y entrenamiento in situ para promover la rápida adopción del sistema.

Durante la implantación del sistema de seguimiento de la atención y el tratamiento antirretrovírico del VIH, se plantearon algunos retos, como el gran volumen de datos históricos de pacientes que había que introducir en la plataforma Tracker. Los servicios de tratamiento del VIH comenzaron en Nepal en 2004/2005, pero el sistema DHIS2 Tracker se puso a prueba en 2017. Esto implica que unos 13 años de datos atrasados tuvieron que ser transcritos al Rastreador, lo que supuso un aumento de la carga de trabajo para el personal de los centros, especialmente en aquellos con una carga de clientes ya de por sí elevada. Además, cuando se iniciaron los servicios de tratamiento del VIH en Nepal, los registros se crearon y actualizaron utilizando el formato de fecha nepalí. Tras la implantación de la plataforma Tracker con el calendario gregoriano, la conversión de fechas del formato nepalí fue un reto importante. Finalmente, los equipos de HISP India, NCASC y sus socios desarrollaron guiones y métodos personalizados que aceleraron el proceso de transcripción y aliviaron la carga de trabajo del personal sanitario.

También hubo problemas de adopción del sistema, ya que el personal sanitario, que ya estaba sobrecargado por los procesos de registro manual, no entendía por qué tenía que introducir el mismo registro en la nueva plataforma digital. Como consecuencia, muchos trabajadores sanitarios se mostraron reacios a utilizar el sistema al principio. Para solucionarlo, se celebraron reuniones con las partes interesadas para identificar la causa del desinterés de algunos centros. Como explicó el Dr. Keshab Deuba en su presentación en la Conferencia Regional de Asia y el Pacífico sobre DHIS2Gracias a estas reuniones, el equipo se dio cuenta de que se habían centrado en las ventajas de la plataforma para los administradores del programa, que supervisarían los resultados en tiempo real a nivel nacional utilizando datos individuales, pero no lo suficiente en los beneficios para los usuarios a nivel de centro de salud. En respuesta, el equipo informó a los usuarios finales sobre cómo la plataforma reduciría en última instancia su carga de trabajo y les ayudaría en sus operaciones cotidianas -como la generación de informes mensuales sobre terapia antirretrovírica con un solo clic en formato HMIS y paneles de control a nivel de centro que ayudarían a los centros a supervisar los datos agregados e individuales de los pacientes- y cómo la capacidad de utilizar el sistema para facilitar el seguimiento de clientes individuales en función de casos específicos mejoraría la retención, el tratamiento, la recogida puntual de pastillas y la supresión virológica.

Otra importante iniciativa centrada en el usuario en la aplicación del Rastreador en Nepal es la serie de vídeos de formación desarrollada por el NCASC con el apoyo de Save the Children International. Estos vídeos detallados y concisos, grabados en nepalí utilizando una versión de demostración del sistema HIV Tracker de Nepal, abarcan temas que van desde el inicio de sesión en el sistema y la actualización de la información de los usuarios mediante datos biométricos hasta la inscripción y actualización de los historiales de los pacientes, el traslado de pacientes a distintos centros, la documentación de las actividades y la generación de informes. Los videotutoriales se han convertido en un recurso vital para los trabajadores sanitarios de Nepal, que pueden acceder fácilmente a las guías de los distintos componentes de la atención continuada del VIH, incluidas las pruebas, la terapia antirretrovírica, el DIE y los servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil, mejorando así las capacidades de los trabajadores sanitarios para prestar servicios eficaces a los pacientes y ayudando a garantizar que el NCASC disponga de los datos que necesita para supervisar el programa del VIH en su conjunto. El desarrollo y el intercambio de vídeos de formación en YouTube demostraron ser inmensamente útiles durante la pandemia de COVID-19, ya que permitieron capacitar a los trabajadores sanitarios, lo que habría sido difícil de lograr mediante la formación presencial debido a las circunstancias imperantes.

Por último, antes de que se implantara el Rastreador en el programa de VIH, el equipo tenía dificultades para calcular con precisión el tipo de régimen que tomaban las PVVS, lo que provocaba desajustes entre el tipo de régimen o los fármacos notificados a logística y el régimen notificado en el informe mensual agregado del HMIS o al departamento de seguimiento y evaluación. El uso de DHIS2 Tracker ha ayudado al equipo a superar estos retos. Diferentes departamentos, incluidos los de seguimiento y evaluación y logística, preparan ahora conjuntamente un plan de adquisiciones basado en los datos del Rastreador, que hace un seguimiento preciso del número de PVVS y su tipo de régimen y lo compara con los informes de suministro y consumo de logística. Cualquier discrepancia entre el informe logístico y el informe de seguimiento y evaluación puede resolverse fácilmente revisando los datos individuales sobre los regímenes registrados en el Rastreador DHIS2 o poniéndose en contacto con el centro sanitario para obtener confirmación enviando el código del cliente. Esto ha ayudado al equipo, no sólo en la adquisición de medicamentos, sino también en la planificación del seguimiento de la carga vírica entre las PVVS y en la identificación de los clientes con bajo rendimiento a través de los informes de las listas de espera. Además, también se recoge información sobre el desabastecimiento en Tracker de cada centro de tratamiento del VIH. Cada vez que un centro registra un agotamiento de existencias de productos clave del programa contra el VIH, se envía un SMS a los teléfonos móviles de los responsables de logística y del departamento de seguimiento y evaluación, lo que facilita la respuesta inmediata del equipo para coordinar un reabastecimiento.

En 2022, se estableció un sistema integrado de seguimiento de la atención y el tratamiento antirretrovírico del VIH para racionalizar todos los componentes del programa del VIH, incluidos los servicios de prevención, pruebas, tratamiento, atención y apoyo. El objetivo era consolidar los datos de todo el proceso continuo del VIH, garantizando una fuente unificada para registrar y notificar los datos relacionados con el VIH al HMIS nacional. El objetivo del sistema era eliminar el sistema de información vertical específico para cada donante y promover el uso de un único sistema de información basado en el DHIS2 Tracker para registrar los datos a nivel individual y notificar los datos agregados al HMIS nacional. La iniciativa también pretendía fomentar la colaboración entre el personal sanitario desde el nivel federal hasta el provincial y el de los centros de salud. La AIDS Healthcare Foundation, los programas de Save the Children International / Fondo Mundial y FHI360 proporcionaron apoyo financiero y técnico para esta fase a través de la financiación del PEPFAR. HISP India proporcionó apoyo técnico para garantizar una ejecución sin problemas de esta integración a nivel nacional.

Entre los recursos para esta historia se incluyen el Manual del usuario del NCASC para el sistema de seguimiento de la atención y los antirretrovíricos del VIH y las presentaciones del Dr. Keshab Deuba en la Academia de uso del rastreador DHIS2 en 2021 y en la Conferencia regional de Asia y el Pacífico sobre DHIS2 en 2022.